Приложение N 5 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                __________________________
                                                "__" _____________ 20   г.
                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ N
                   о назначении пенсии по инвалидности
   Ф.И.О.
   Должность
   Классный чин
   Дата рождения
   Приказом прокурора N _____ от "__" ___________ 20   г. уволен по статье
                                     Выслуга лет: в календарном исчислении
                                                     в льготном исчислении
                                                       Общий трудовой стаж
   Размер денежного содержания, учитываемого при исчислении пенсии:
   должностной оклад                                                  руб.
   доплата за классный чин                                            руб.
   доплата за выслугу лет                                             руб.
                                 Всего:                               руб.
   На   основании   статьи   21 "___" Закона  РФ  от  12.02.1993  N 4468-1
инвалиду ___ группы назначить пенсию по инвалидности в размере ________% от
денежного содержания в сумме _______________________________________ руб. в
месяц.
Районный коэффициент:     %, что составляет           руб.
Основной размер пенсии с учетом районного коэффициента,  но  без  надбавок,
повышений и компенсаций         руб.
   С учетом предусмотренных законом надбавок и повышений
--------------------------------T------------------------------------------
¦        инвалиду (ст. 16 а)¦   ¦          награжденному (ст. 45 а, в)¦   ¦
¦                 (ст. 16 б)¦   ¦ чемпионам Олимпийских игр (ст. 45 б)¦   ¦
¦                 (ст. 16 в)¦   ¦            участнику боев (ст. 45 г)¦   ¦
¦         на уход (ст. 17 а)¦   ¦   тыл ВОВ 1941 - 1945 гг. (ст. 45 д)¦   ¦
¦               ухаживающему¦   ¦несовершеннолетнему узнику (ст. 45 е)¦   ¦
¦   на иждивенцев (ст. 17 б)¦   ¦         репрессированному (ст. 45 ж)¦   ¦
¦   участнику ВОВ (ст. 17 в)¦   ¦              за Ленинград (ст. 45 з)¦   ¦
¦участнику ВОВ (ч. 2 ст. 24)¦   ¦                и/д БД ВОВ (ст. 45 и)¦   ¦
¦         инвал. "по потере"¦   ¦                     местная надбавка¦   ¦
¦              (ч. 2 ст. 38)¦   ¦                                     ¦   ¦
¦ за участие в восстан. ЧАЭС¦   ¦                                     ¦   ¦
¦  за проживание в зоне ОСЭС¦   ¦                                     ¦   ¦
----------------------------+---+-------------------------------------+----
   Пенсия составляет           руб. и подлежит выплате с
                Ежемесячная доплата                      руб.
                               ДЕМО                      руб.
                                ДМО                      руб.
   Итого размер ежемесячных выплат -         руб.
   Заключение составил _________________________
   Руководитель пенсионной службы ________________________
   "__" _____________ 20   г.