Приложение N 6 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                __________________________
                                                "__" _____________ 20   г.
                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ N
             о назначении пенсии по случаю потери кормильца
   семье         бывшего       должность,        классный чин,      Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Дата рождения:                        Дата смерти:
   Приказ прокурора ______________________________________________________
   об исключении из списочного состава N _________ от _________________
   Смерть   связана  (не  связана)  с  ранением,  контузией,  увечьем  или
заболеванием, полученным в период прохождения службы.
   Размер денежного содержания кормильца, учитываемого при исчислении
пенсии:
   должностной оклад                                             руб.
   доплата за классный чин                                       руб.
   доплата за выслугу лет                                        руб.
                                 Всего:                               руб.
                 Члены семьи, которым назначается пенсия
---------------------------------------------------------------------------
¦   Степень    ¦Фамилия, имя, ¦Дата рождения¦Отметки о прекращении выплаты¦
¦   родства    ¦   отчество   ¦             +-----------------------------+
¦              ¦              ¦             ¦     дата     ¦   причина    ¦
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦              ¦              ¦             ¦              ¦              ¦
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦              ¦              ¦             ¦              ¦              ¦
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+
¦              ¦              ¦             ¦              ¦              ¦
---------------+--------------+-------------+--------------+---------------
   На  основании  ст. 36 "___" Закона РФ от 12.02.1993 N 4468-1  назначить
пенсию по случаю потери кормильца в размере ____% от денежного содержания в
сумме _____________________ руб.
   Районный коэффициент:          %, что составляет                   руб.
   Основной   размер  пенсии  с  учетом  районного  коэффициента,  но  без
надбавок, повышений составляет ___________________ руб.
          С учетом предусмотренных законом надбавок и повышений
--------------------------------T------------------------------------------
¦         на уход (ст. 17 а)¦   ¦          награжденному (ст. 45 а, в)¦   ¦
¦         инвал. "по потере"¦   ¦            участнику боев (ст. 45 г)¦   ¦
¦              (ч. 2 ст. 38)¦   ¦   тыл ВОВ 1941 - 1945 гг. (ст. 45 д)¦   ¦
¦ за участие в восстан. ЧАЭС¦   ¦несовершеннолетнему узнику (ст. 45 е)¦   ¦
¦  за проживание в зоне ОСЭС¦   ¦         репрессированному (ст. 45 ж)¦   ¦
¦                           ¦   ¦              за Ленинград (ст. 45 з)¦   ¦
¦                           ¦   ¦                и/д БД ВОВ (ст. 45 и)¦   ¦
¦                           ¦   ¦           местная надбавка (формула)¦   ¦
¦        компенсация за уход¦   ¦ чемпионам Олимпийских игр (ст. 45 б)¦   ¦
----------------------------+---+-------------------------------------+----
   Пенсия назначена с                 и составит                      руб.
                Ежемесячная доплата                      руб.
                               ДЕМО                      руб.
                                ДМО                      руб.
   Итого размер ежемесячных выплат -         руб.
   Заключение составил _________________________
   Руководитель пенсионной службы ________________________
   "__" _____________ 20   г.