Приложение N 12 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                __________________________
                                                "__" _____________ 20   г.
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                      о перерасчете размера пенсии
   в соответствии с ______________________________________________________
   Отделение Сбербанка России
                Показатели расчета пенсии по инвалидности
   Пенсионное дело:
   Пенсионер:
   Классный чин:
   Должность:
   Дата начала действия нового размера пенсии:
---------------------------------------------------------------------------
¦                              Выслуга лет                                ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Оклад по должности            ¦   ¦Размер осн. пенсии:  в %          ¦   ¦
¦Доплата за классный чин (руб.)¦   ¦                     в руб.       ¦   ¦
¦Надбавка за выслугу лет: в %  ¦   ¦Районный коэффициент в %          ¦   ¦
¦                        в руб.¦   ¦Размер пенсии с надб., но без     ¦   ¦
¦Сумма денежного содержания    ¦   ¦районного коэффициента            ¦   ¦
¦                              ¦   ¦Выплата алиментов:   в %          ¦   ¦
¦                              ¦   ¦                     в руб.       ¦   ¦
+------------------------------+---+----------------------------------+---+
¦                          Надбавки и повышения                           ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦           инвалиду (ст. 16 а)¦   ¦       награжденному (ст. 45 а, в)¦   ¦
¦                    (ст. 16 б)¦   ¦         чемпионам Олимпийских игр¦   ¦
¦                    (ст. 16 в)¦   ¦                        (ст. 45 б)¦   ¦
¦            на уход (ст. 17 а)¦   ¦         участнику боев (ст. 45 г)¦   ¦
¦                  ухаживающему¦   ¦тыл ВОВ 1941 - 1945 гг. (ст. 45 д)¦   ¦
¦      на иждивенцев (ст. 17 б)¦   ¦        несовершеннолетнему узнику¦   ¦
¦      участнику ВОВ (ст. 17 в)¦   ¦                        (ст. 45 е)¦   ¦
¦   участнику ВОВ (ч. 2 ст. 24)¦   ¦      репрессированному (ст. 45 ж)¦   ¦
¦            инвал. "по потере"¦   ¦           за Ленинград (ст. 45 з)¦   ¦
¦                 (ч. 2 ст. 38)¦   ¦             и/д БД ВОВ (ст. 45 и)¦   ¦
¦    за участие в восстан. ЧАЭС¦   ¦                  местная надбавка¦   ¦
¦     за проживание в зоне ОСЭС¦   ¦                                  ¦   ¦
-------------------------------+---+----------------------------------+----
             Сумма пенсии с учетом надбавок и повышений:              руб.
                             Размер ежемесячной доплаты:              руб.
                                            Размер ДЕМО:              руб.
                                             Размер ДМО:              руб.
                        ИТОГО размер ежемесячных выплат:              руб.
   Минимальная пенсия по старости =
   Размер базовой части трудовой пенсии по старости =
   Изменение пенсии =
   Заключение составил _________________________
   Руководитель пенсионной службы ___________________________
   "__" _____________ 20   г.