Приложение N 6 к Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации

        УТВЕРЖДАЮ
__________________________
  (должность, звание,
 фамилия, имя, отчество)
   "__" ________ 20__ г.
                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ, УСТАНОВЛЕННОГО
        ПОСТАНОВЛЕНИЕМ СОВЕТА МИНИСТРОВ - ПРАВИТЕЛЬСТВА
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                  ОТ 22 СЕНТЯБРЯ 1993 Г. N 941
   Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера
__________________________________________________________________
                (звание, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
получавшего  пенсию  в размере ___________ руб. в месяц и умершего
"__" ___________ 20__ г.
   Свидетельство  о  смерти, выданное отделом ЗАГСа, серия ____ N
____ "__" _________ 20__ г.
   Право на  единовременное  пособие  имеют  следующие  члены его
семьи:
------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Число, месяц и ¦Документы, подтверждающие ¦
¦родства¦  отчество   ¦ год рождения  ¦          родство         ¦
+-------+-------------+---------------+--------------------------+
¦   1   ¦      2      ¦       3       ¦                4         ¦
в сумме __________________________________ руб.
                 (прописью)
Заключение составил ______________________________________________
                           (должность и подпись)
Заключение проверил ______________________________________________
                           (должность и подпись)