______________________________________
                                    (наименование медицинской организации)
                                    ______________________________________
                                                                   (адрес)
                   Заключение <1> (протокол заседания)
          о допустимости (или: недопустимости) изъятия органов
         и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора
                   N <2> ___ от "___"_________ ____ г.
   Врачебная комиссия в составе:
   1. ___________________________________________________________________.
                   (должность, Ф.И.О. председателя комиссии)
   2. Лечащий врач ______________________________________________________.
                    (Ф.И.О., специализация, квалификация члена комиссии)
   3. Хирург ____________________________________________________________.
   4. Анестезиолог ______________________________________________________.
   5. Врач другой специальности __________________________________________
   в  результате   очной  консультации  донора  от  "___"_________ ____ г.
(вариант:  и его  дополнительного  обследования  в период с "___"__________
____ г. по "___"________ ____ г.), а также на основании ___________________
________________ рассмотрела вопрос о допустимости изъятия органов и тканей
для трансплантации (пересадки) ____________________________________________
у живого донора:
   а) фамилия, имя, отчество донора: ____________________________________;
   б) дата рождения, возраст <3>: __________________________, пол _______;
   в) группа крови _____________________, резус-фактор __________________;
   г) адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на
территории Российской Федерации: _________________________________________;
   д) место пребывания (адрес медицинской организации) ___________________
__________________________________________________________________________;
   е) контактные телефоны донора: _______________________________________;
   ж) дееспособность донора: ____________________________________________;
   з)  информированное  добровольное  согласие  донора  на  трансплантацию
(пересадку) _____________________________________ - от "___"________ ___ г.
                (название органов и тканей)
N ______;
   и) фенотип реципиента ________________________________________________;
   к) уровень антител ___________________________________________________;
   л) уровень предшествующих антител ____________________________________;
   м) болезни донора: ___________________________________________________;
   н) место работы донора ________________________________________________
   и постановила:
   1. Изъятие у живого донора ____________________________________________
                                             (Ф.И.О. донора)
следующих органов и тканей ________________________________________________
                                     (название органов и тканей)
для трансплантации (пересадки) допустимо (или: не допустимо).
   2. Последствия изъятия органов и тканей _______________________________
                                             (название органов и тканей)
для донора: ______________________________________________________________,
            (возможные осложнения для его здоровья в связи с предстоящим
            оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей)
что (не) причинит здоровью донора значительный вред.
   3.   Фактов   принуждения   донора  к  изъятию  органов  и  тканей  для
трансплантации  (пересадки)  не  выявлено (или: установлены следующие факты
принуждения   донора   к   изъятию  органов  и  тканей  для  трансплантации
(пересадки): _________________________).
   4. Заключительный диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
   5. Показания к трансплантации: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
   С содержанием заключения согласен _____________________________________
                                       (подпись донора или его законного
                                                 представителя)
   Председатель врачебной комиссии
   медицинской организации           _____________ _______________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)
   М.П.

--------------------------------

<1> Заключение выдается врачебной комиссией государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, входящих в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный Приложением 2 к Приказу Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук от 25.05.2007 N 357/40.

<2> Номер и дата указываются в соответствии с порядковым номером в журнале учета выдачи заключений.

<3> Согласно п. 3 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.