Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" _______ 20__ г.                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
     N ______                      ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_________________________
(почтовый адрес комиссии)
__________________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, ______________________________________________________,
                             (воинское или специальное звание)
по диагнозу: ______________________________________________________________
             (указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент
___________________________________________________________________________
       вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи _______________ графы ______ приказа __________________
______ от ____ г. N ________ - ____________________________________________
                               (записать заключение о категории годности
___________________________________________________________________________
    к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке
___________________________________________________________________________
     действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта
___________________________________________________________________________
        по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)
_____________________ на момент увольнения ________________________________
                                            (указать число, месяц, год)
Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________
                                           (наименование комиссии)
от "__" __________ 20__ г. N _________
М.П.                Председатель комиссии _________________________________
                                         (воинское или специальное звание,
                                            фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов внутренних дел.