Приложение N 6 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
                        от "__" _________ ____ г.
             Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание
             -----------------------------------------------
                          (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
 (указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),
__________________________________________________________________________,
                          диагноз заболевания)
послужившее  основанием  для  признания  его  негодным  к  военной  службе,
имеет  формулировку  причинной  связи  с  исполнением  обязанностей военной
службы "военная травма".
   Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.
   Медицинские и служебные документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
   Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия
в   соответствии  с  частью  12  статьи 3 Федерального закона  "О  денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Председатель
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
                                 (подпись)         (инициалы и фамилия)
Секретарь
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
                                 (подпись)         (инициалы и фамилия)
М.П.