Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 г. N 370н

Министерство здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации
__________________________________________     Медицинская документация
 (наименование медицинской организации)       Форма N 88-1/у
__________________________________________
__________________________________________     Утверждена Приказом
__________________________________________     Минздравсоцразвития России
                (адрес)                       от 31 июля 2008 г. N 370н
                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
         ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
         ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
            В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
                   ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
                   N ____ от "__" ____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________
3. Адрес   места   жительства,   места  пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________
___________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа __________________________ серия ___________________
N __________ кем выдан ____________________________________________________
дата выдачи _______________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦   протезно-ортопедического изделия   ¦рекомендаций¦    рекомендации     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
---------------------------------------+------------+----------------------
С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________
                                 (подпись ветерана или лица, (расшифровка
                                     представляющего его        подписи)
                                          интересы)
                                    (нужное подчеркнуть)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь                               _____________  _______________________
                                      (подпись)     (расшифровка подписи)
   М.П.