Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Наименование              ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
органа записи актов         от "__" ___________________ ____ года
гражданского состояния         (первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------
¦                  СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК                   ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦                 ОН                     ¦          ОНА          ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦1. Фамилия                              ¦                       ¦
¦   до заключения брака                  ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Фамилия                              ¦                       ¦
¦   после заключения брака               ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Имя                                  ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Отчество                             ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦
¦   Возраст       Исполнилось ________лет¦Исполнилось ________лет¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Место рождения                       ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Гражданство                          ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Национальность                       ¦                       ¦
¦   (графа заполняется по                ¦                       ¦
¦   желанию лиц, заключивших брак)       ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦9. Документ, подтверждающий             ¦                       ¦
¦   прекращение предыдущего брака        ¦                       ¦
¦                                        ¦                       ¦
¦а) свидетельство о расторжении брака    ¦                       ¦
¦    запись акта N _                     ¦ запись акта N _       ¦
¦    от "__" ____ ____ года              ¦ от "__" ____ ____ года¦
¦   _______________________              ¦_______________________¦
¦        (наименование                   ¦     (наименование     ¦
¦        органа загса)                   ¦     органа загса)     ¦
¦б) свидетельство о смерти               ¦                       ¦
¦    запись акта N _                     ¦ запись акта N _       ¦
¦    от "__" ____ ____ года              ¦ от "__" ____ ____ года¦
¦   _______________________              ¦_______________________¦
¦        (наименование                   ¦     (наименование     ¦
¦        органа загса)                   ¦     органа загса)     ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦10. Место жительства                    ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦11. Документ, удостоверяющий            ¦                       ¦
¦    личность                            ¦                       ¦
¦                                        ¦                       ¦
¦    серия _____ N ________              ¦серия _____ N ________ ¦
¦    ______________________              ¦______________________ ¦
¦    (наименование органа,               ¦(наименование органа,  ¦
¦    выдавшего документ)                 ¦выдавшего документ)    ¦
¦    "__" _______ ____ года              ¦"__" _______ ____ года ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦12. Подписи лиц,                        ¦                       ¦
¦    заключивших брак                    ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦13. Выдано свидетельство  серия ____________  N ______________  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦14. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
------------------------------------------------------------------
   Подтверждаем,  что  обстоятельств,  препятствующих  заключению
брака, указанных в ст.  14 Семейного кодекса Российской Федерации,
не имеется
_______________________                   ____________________
               (подписи лиц, вступающих в брак)
Печать                 Специалист ________________________________
органа записи                                 (подпись)
актов гражданского
состояния              Руководитель органа
                      записи актов гражданского
                      состояния                 _________________
                                                    (подпись)