Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Наименование            ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N __
органа записи актов        от "__" ___________________ ____ года
гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------
¦                       СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                       ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия                            ¦2. Имя                   ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦3. Отчество                           ¦4. Пол                   ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦5. Дата рождения     "__" ______________  ____ года             ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Место рождения                                               ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Дата составления  запись акта N ___ от "__" _______ ____ года¦
¦   и номер записи      _________________________________________¦
¦   акта о рождении            (наименование органа загса)       ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Фамилия, имя, отчество                                       ¦
¦   после установления отцовства                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ            ¦    СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ     ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦9. Фамилия                            ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦10. Имя                               ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦11. Отчество                          ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦12. Дата рождения                     ¦                         ¦
¦    "__" __________ ____ года         ¦"__" __________ ____ года¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦13. Место рождения                    ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦14. Гражданство                       ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦15. Национальность                    ¦                         ¦
¦    (графа заполняется                ¦                         ¦
¦    по желанию заявителя)             ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦16. Место жительства                  ¦                         ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦17. Основание для государственной                               ¦
¦    регистрации установления отцовства:                         ¦
¦                                                                ¦
¦ а) совместное заявление родителей, не состоящих  между  собой в¦
¦    браке, от "__" __________ ____ года                         ¦
¦    _____________________                _____________________  ¦
¦       (подпись матери)                     (подпись отца)      ¦
¦                                                                ¦
¦ б) заявление отца ребенка от "__" ___________________ ____ года¦
¦                                                                ¦
¦ в) решение суда об установлении отцовства  или  об установлении¦
¦    факта признания отцовства                                   ¦
¦    (нужное подчеркнуть)                                        ¦
¦    ____________________________________________________________¦
¦                       (наименование суда)                      ¦
¦    от "__" ____________________ ____ года                      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦18. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦
¦    место жительства заявителя          ____________________    ¦
¦                                            (подпись)           ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦19. Выдано свидетельство    серия _____________  N ___________  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦20. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
------------------------------------------------------------------
Печать                 Специалист ________________________________
органа записи                                 (подпись)
актов гражданского
состояния              Руководитель органа
                      записи актов гражданского
                      состояния                 _________________
                                                    (подпись)