________________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                                   заинтересованного лица)
                                          адрес: _________________________
                                          от _____________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                                                диспашера)
                                          адрес: ________________________,
                                          телефон: _______, факс: _______,
                                          эл. адрес: _____________________
                                 Запрос
       о представлении заинтересованным лицом заявления о потерях
                             (или: расходах)
   "__"__________ ____ г. было открыто аварийное дело N ____ о повреждении
(или: гибели) "__"_________ ____ г. в __ часов __ минут судна (и/или груза)
_______________ в районе _________________________________________________.
                        (бассейн, ближайший населенный пункт, координаты)
   По  материалам  дела  установлено,  что  в  распределении  общей аварии
участвуют ________________________________________________________________.
             (наименование или Ф.И.О. лиц, участвующих в общей аварии)
   На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 156
Кодекса  внутреннего  водного транспорта РФ просьба представить заявление о
потерях (или: расходах) ___________________________________________________
                         (наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)
в результате в аварии судна ___________________________ в следующем порядке
__________________________________________________ для составления диспаши.
   "__"_________ ____ г.
   _________________________
       (Ф.И.О., подпись)