______________________________________
                                         (наименование органа местного
                                                самоуправления)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                           (наименование организации,
                                     осуществляющей горячее водоснабжение)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: _________, факс: ___________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                                 Запрос
              о возможности подключения объекта к системам
                          горячего водоснабжения
   ______________________________________________________________________,
      (наименование организации, осуществляющей горячее водоснабжение)
руководствуясь  ч.  2 ст. 19  Федерального  закона  от 07.12.2011  N 416-ФЗ
"О  водоснабжении  и  водоотведении",  в  связи  с  отсутствием технической
возможности   подключения   вследствие   отсутствия   свободной   мощности,
необходимой  для  осуществления  горячего водоснабжения, и при отсутствии в
инвестиционной    программе    мероприятий,    обеспечивающих   техническую
возможность   подключения,   просит   определить   организацию,   обязанную
осуществить подключение __________________________________________________,
                                     (наименование объекта)
расположенного по адресу: ________________________________________________,
к системам горячего водоснабжения  в соответствии со схемой водоснабжения и
водоотведения централизованной системы горячего водоснабжения.
   Приложения:
   1.   Документы,   подтверждающие   отсутствие  технической  возможности
подключения.
   2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
запрос подписывается представителем заявителя).
   "___"__________ ____ г.
   Заявитель (представитель)
   _________________________
           (подпись)