Приложение к Порядку направления железнодорожными администрациями государств - участников СНГ больных в центральные клинические больницы, бальнеологические больницы и финансирования лечения

Наименование железнодорожной
администрации
____________________________
                              ЗАЯВКА
       ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
              УЧРЕЖДЕНИЕ МПС РОССИИ ИЛИ УКРЗАЛИЗНЫЦИ
                       (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
Фамилия ______________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество _____________________________________
Возраст _______________ пол __________________________________________
Профессия ____ _______________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Направляется _________________________________________________________
куда
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
для __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
N документа, удостоверяющего временную
нетрудоспособность ___________________________________________________
Дата начала нетрудоспособности _______________________________________
                   Подпись ____________________