Приложение 3 к Инструкции МПС России от 24 сентября 1999 г. N ЦЭ-684

                              ЗАЯВКА
Разрешите работу ____________ на _________________________________
                   (дата )      (контактной сети, ВЛ, подстанции)
по наряду N __________________________ продолжительностью не менее
__________________________ ч. _______________________________ мин.
Руководитель (производитель) _____________________________________
Наблюдающий ______________________________________________________
Состав бригады ___________________________________________ человек
__________________________________________________________________
           (условия, категория и точное место работы)
Для работы прошу _________________________________________________
__________________________________________________________________
        (указать, что отключить, включить на подстанциях,
__________________________________________________________________
                      контактной сети, ВЛ)
__________________________________________________________________
Выдать запрещение, предупреждение ________________________________
__________________________________________________________________
                        (указать какие)
   Передал ________________________
   Принял  ________________________
Дата _______________________ Время __________________ N __________