Заявка для замещения вакантных и создаваемых рабочих мест иностранными работниками (образец заполнения)

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 13 июля 2010 г. N 514н

                     Заявка работодателей, заказчиков
             работ (услуг), в том числе иностранных граждан,
     зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей,
          о потребности в рабочей силе для замещения вакантных
                 и создаваемых рабочих мест иностранными
                                    2012
                     работниками на ---- год <*>
                               (предстоящий год)
                                                Общество с ограниченной
                                              ответственностью "Полигон-2"
Наименование работодателя, заказчика работ (услуг) ------------------------
                                                        117568, г. Москва,
                                                     ул. Кожуховская, д. 4
Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) -------------------
                                                        117568, г. Москва,
                                                     ул. Кожуховская, д. 4
Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) -------------------
                                                      серия 88 N 568974512
N свидетельства о внесении в Единый государственный    --------------------
реестр юридических лиц (Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
                                                              1564955975
ИНН работодателя, заказчика работ (услуг) ---------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид   ¦Наимено-¦Код долж-¦Числен-¦  Численность работников  ¦  Дополнительная  ¦Страна,¦ Код  ¦                      Условия привлечения иностранных работников                           ¦Сведения о  ¦    Причина привлечения    ¦Плани- ¦
¦п/п¦эконо-¦вание   ¦ности,   ¦ность  ¦ по состоянию на 1 января ¦  потребность в   ¦из ко- ¦страны¦                                                                                           ¦потребности ¦  иностранных работников   ¦рование¦
¦   ¦мичес-¦должнос-¦профессии¦иност- ¦   текущего года, чел.    ¦ работниках, чел. ¦торой  ¦  по  ¦                                                                                           ¦в работни-  ¦                           ¦обуче- ¦
¦   ¦кой   ¦тей,    ¦по ОКПДТР¦ранных ¦                          ¦                  ¦предус-¦ ОКСМ ¦                                                                                           ¦ках, наличии¦                           ¦ния    ¦
¦   ¦дея-  ¦профес- ¦         ¦работ- ¦                          ¦                  ¦матри- ¦      ¦                                                                                           ¦свободных   ¦                           ¦нацио- ¦
¦   ¦тель- ¦сий, по ¦         ¦ников, ¦                          ¦                  ¦вается ¦      ¦                                                                                           ¦рабочих мест¦                           ¦нальных¦
¦   ¦ности ¦которым ¦         ¦привле-¦                          ¦                  ¦привле-¦      ¦                                                                                           ¦(вакантных  ¦                           ¦кадров ¦
¦   ¦(код  ¦предус- ¦         ¦каемых ¦                          ¦                  ¦чение  ¦      ¦                                                                                           ¦должностей) ¦                           ¦по дан-¦
¦   ¦по    ¦матрива-¦         ¦по дан-¦                          ¦                  ¦иност- ¦      ¦                                                                                           ¦в государ-  ¦                           ¦ной    ¦
¦   ¦ОКВЭД)¦ется    ¦         ¦ной    ¦                          ¦                  ¦ранных ¦      ¦                                                                                           ¦ственные    ¦                           ¦долж-  ¦
¦   ¦      ¦привле- ¦         ¦долж-  ¦                          ¦                  ¦работ- ¦      ¦                                                                                           ¦учреждения  ¦                           ¦ности, ¦
¦   ¦      ¦чение   ¦         ¦ности, ¦                          ¦                  ¦ников  ¦      ¦                                                                                           ¦службы      ¦                           ¦профес-¦
¦   ¦      ¦иност-  ¦         ¦про-   ¦                          ¦                  ¦       ¦      ¦                                                                                           ¦занятости   ¦                           ¦сии    ¦
¦   ¦      ¦ранных  ¦         ¦фессии ¦                          ¦                  ¦       ¦      ¦                                                                                           ¦населения   ¦                           ¦(специ-¦
¦   ¦      ¦работни-¦         ¦(специ-+--------------------------+------------------+       ¦      +-------------------------------------------------------------------------------------------+------------+---------------------------+альнос-¦
¦   ¦      ¦ков <**>¦         ¦альнос-¦всего¦в том ¦иностранные  ¦всего¦в том ¦в том¦       ¦      ¦срок,  ¦размер¦предоставляемое жилое¦   оказание   ¦  численность иностранных работников,  ¦дата¦количе-¦раз-¦соз- ¦от-  ¦от-  ¦иные¦ти)    ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦ти),   ¦     ¦числе ¦работники    ¦     ¦числе ¦числе¦       ¦      ¦на ко- ¦оплаты¦      помещение      ¦ медицинской  ¦               имеющих:                ¦об- ¦ство   ¦ви- ¦дание¦сут- ¦сут- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦чел.   ¦     ¦иност-¦(из графы 7),¦     ¦иност-¦рос- ¦       ¦      ¦торый  ¦труда,¦                     ¦   помощи в   ¦                                       ¦ра- ¦заяв-  ¦тие ¦сов- ¦ствие¦ствие¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦ранных¦которые про- ¦     ¦ранных¦сий- ¦       ¦      ¦предпо-¦ руб. ¦                     ¦   рамках:    +---------------------------------------+ще- ¦ленных ¦но- ¦мест-¦на-  ¦на-  ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦работ-¦должат работу¦     ¦      ¦ских ¦       ¦      ¦лагает-¦      ¦                     ¦              ¦  опыт работы  ¦     образование       ¦ния ¦вакант-¦вых ¦ного ¦цио- ¦цио- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦ников ¦в следующем  ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦ся при-¦      +-------T-------------+--------------+-------T-------+-----------------------+    ¦ных ра-¦тех-¦пред-¦наль-¦наль-¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦году в соот- ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦влекать¦      ¦нет¦об-¦арен-¦другие ¦обяза-¦добро- ¦до ¦от ¦от ¦бо-¦сред-¦на-  ¦сред-¦выс- ¦    ¦бочих  ¦но- ¦прия-¦ных  ¦ных  ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦ветствии с   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦иност- ¦      ¦   ¦ще-¦да   ¦виды   ¦тель- ¦вольно-¦1  ¦1  ¦3  ¦лее¦нее  ¦чаль-¦нее  ¦шее  ¦    ¦мест по¦ло- ¦тия  ¦кад- ¦кад- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦ранее заклю- ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦ранных ¦      ¦   ¦жи-¦квар-¦предо- ¦ного  ¦го ме- ¦го-¦го-¦до ¦5  ¦(пол-¦ное  ¦про- ¦про- ¦    ¦должно-¦гий ¦     ¦ров в¦ров в¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦ченными      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦работ- ¦      ¦   ¦тие¦тиры ¦став-  ¦меди- ¦дицинс-¦да ¦да ¦5  ¦лет¦ное) ¦про- ¦фес- ¦фес- ¦    ¦стям,  ¦    ¦     ¦реги-¦дру- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦трудовыми    ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦ников, ¦      ¦   ¦   ¦     ¦ляемого¦цинс- ¦кого   ¦   ¦до ¦лет¦   ¦общее¦фес- ¦сио- ¦сио- ¦    ¦профес-¦    ¦     ¦оне  ¦гих  ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦или граждан- ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦месяцев¦      ¦   ¦   ¦     ¦жилья  ¦кого  ¦страхо-¦   ¦3  ¦   ¦   ¦обра-¦сио- ¦наль-¦наль-¦    ¦сиям,  ¦    ¦     ¦     ¦реги-¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦ско-правовыми¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦стра- ¦вания, ¦   ¦лет¦   ¦   ¦зова-¦наль-¦ное  ¦ное  ¦    ¦на ко- ¦    ¦     ¦     ¦онах ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦договорами   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦хова- ¦чел.   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ние  ¦ное  ¦     ¦     ¦    ¦торые  ¦    ¦     ¦     ¦Рос- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦ния,  ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦привле-¦    ¦     ¦     ¦сий- ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦чел.  ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦каются ¦    ¦     ¦     ¦ской ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦иност- ¦    ¦     ¦     ¦Феде-¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦ранные ¦    ¦     ¦     ¦рации¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦работ- ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦ники   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
+---+------+--------+---------+-------+-----+------+-------------+-----+------+-----+-------+------+-------+------+---+---+-----+-------+------+-------+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+----+-------+----+-----+-----+-----+----+-------+
¦ 1 ¦  2   ¦   3    ¦    4    ¦   5   ¦  6  ¦   7  ¦      8      ¦  9  ¦  10  ¦ 11  ¦  12   ¦  13  ¦  14   ¦  15  ¦16 ¦17 ¦ 18  ¦  19   ¦  20  ¦  21   ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦ 26  ¦  27 ¦  28 ¦  29 ¦ 30 ¦  31   ¦ 32 ¦ 33  ¦ 34  ¦ 35  ¦ 36 ¦  37   ¦
+---+------+--------+---------+-------+-----+------+-------------+-----+------+-----+-------+------+-------+------+---+---+-----+-------+------+-------+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+----+-------+----+-----+-----+-----+----+-------+
¦ 1 ¦  45  ¦Главный ¦  40759  ¦   1   ¦ 70  ¦  10  ¦      0      ¦  1  ¦  1   ¦  0  ¦ Дания ¦ 208  ¦  12   ¦100000¦нет¦   ¦     ¦       ¦      ¦   1   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦  1  ¦01. ¦   1   ¦    ¦     ¦  V  ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦инженер ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦03. ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦отдела  ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦2010¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦капита- ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦льного  ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦строи-  ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
¦   ¦      ¦тельства¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
+---+------+--------+---------+-------+-----+------+-------------+-----+------+-----+-------+------+-------+------+---+---+-----+-------+------+-------+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+----+-------+----+-----+-----+-----+----+-------+
¦   ¦      ¦        ¦         ¦       ¦     ¦      ¦             ¦     ¦      ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦   ¦   ¦     ¦       ¦      ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦       ¦
----+------+--------+---------+-------+-----+------+-------------+-----+------+-----+-------+------+-------+------+---+---+-----+-------+------+-------+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+----+-------+----+-----+-----+-----+----+--------

--------------------------------

<*> Представляют работодатели, использующие труд иностранных работников.

<**> При заполнении заявки не включаются профессии специальности, должности) иностранных граждан - квалифицированных и высококвалифицированных специалистов, на которые квоты не распространяются.

                           Антонов С.Н.     Антонов     (495) 346-78-99      01  марта    11
Руководитель организации, ---------------   ---------    ----------------   "--" ------ 20-- г.
работодатель                 (Ф.И.О.)       (подпись)    (номер контакт.         (дата)
                                                             тел.)
            специалист по кадрам    Перова И.А.    (495) 346-78-99
Исполнитель  ---------------------   -----------   --------------------
              (должность)            (Ф.И.О.)    (номер контакт. тел.)