Руководителю
                                                __________________________
                                                (наименование организации)
                                                __________________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                 ЗАЯВКА
           на заключение договора на установку, замену и (или)
                эксплуатацию приборов учета используемых
                         энергетических ресурсов
   Прошу  заключить  договор  на  установку,  замену  и (или) эксплуатацию
приборов учета используемых энергетических ресурсов с _____________________
                                                       (Ф.И.О. Заказчика)
паспорт _______ N __________ выдан "___"________ ___ г. __________________,
место жительства: ________________________________________________________.
Почтовый адрес: __________________________________________________________.
тел.: ______________ факс: ____________________ e-mail: ___________________
на объект, расположенный по адресу:
__________________________________________________________________________.
Предполагаемое место установки прибора учета _____________________________.
Требования к прибору учета ________________________________________________
                          (указать требования, соответствующие требованиям
__________________________________________________________________________.
            нормативных правовых актов Российской Федерации)
   Приложения:
   1)  копии  документов,  подтверждающих  право  собственности на объект,
подлежащий оснащению прибором учета;
   2) документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку, если
заявка подписана не собственником.
   ______________________      __________________     "___"________ ___ г.
          (Ф.И.О.)                  (подпись)