Приложение 1 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 20 мая 2011 г. N 438-р

                                  Заявка
___________________________________________________________________________
                           (наименование ЛПУ)
     на лекарственные препараты, закупаемые централизованно за счет
             бюджетных средств Департаментом здравоохранения
                        КБК (___________________)
                       по профилю ____________________
-------T--------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦МНН¦Лекформа¦Дозировка¦Фасовка¦Ед. ¦Ориентиро- ¦Расход за¦Остаток на¦Заявка на     ¦
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦изм.¦вочная цена¦2010 г.  ¦01.04.2011¦2012 г.       ¦
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦за уп.     ¦(в уп.)  ¦(в уп.)   +--------------+
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦(руб.)     ¦         ¦          ¦Кол-во ¦Сумма ¦
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦           ¦         ¦          ¦(в уп.)¦(руб.)¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦           ¦         ¦          ¦       ¦      ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦           ¦         ¦          ¦       ¦      ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦           ¦         ¦          ¦       ¦      ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦  ¦   ¦        ¦         ¦       ¦    ¦           ¦         ¦          ¦       ¦      ¦
---+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+-------
                                        Ф.И.О.
Руководитель ЛПУ       __________ (____________________)
М.П.
                                        Ф.И.О.
Главный бухгалтер ЛПУ  __________ (____________________)
                                        Ф.И.О.
Заведующий аптекой ЛПУ __________ (____________________)

*Формирование лотов при подготовке аукционной документации будет осуществляться только по МНН без указания торгового наименования.