______________________________________
                                    (наименование государственного органа,
                                           организации, учреждения,
                                       органа общественного объединения)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                              (наименование средства
                                               массовой информации)
                                    адрес: _______________________________
                                    телефон: __________, факс: ___________
                                    адрес эл. почты: _____________________
                                 Заявка
                             на аккредитацию
   Руководствуясь   абз.   1  ст.  48  Закона  РФ  от 27.12.1991  N 2124-1
"О средствах массовой информации", редакция _______________________________
                                                (наименование средства
                                                 массовой информации)
просит аккредитовать при __________________________________________________
                       (наименование государственного органа, организации,
                           учреждения, органа общественного объединения)
следующего(щих) журналиста(тов):
   _________________________________________________;
   _________________________________________________;
   _________________________________________________.
   "___"__________ ___ г.
   _____________________
         (подпись)