Приложение N 9 к Методическим указаниям ФОМС

                                   В ______________________________________
                                     (наименование страховой медицинской
                                             организации (филиала))
            ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____
                    на _____________________________
                               (месяц, год)
      от _________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
в объеме __________________________________________________________________
                               (сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ ________________________
                         (подпись)    (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
медицинской организации _____________ ________________________
                         (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г.
Исполнитель ___________ _______________________ _____________
            (подпись)   (расшифровка подписи)   (телефон)
Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.