Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Заявка на бланки листков нетрудоспособности
Размер файла документа: 6.6 Кб.
Приложение N 8
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ЗАЯВКА НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г. Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ ______________________________________ ______________ ____________ наименование организации ОГРН ИНН Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__ год в количестве _______ штук (прописью). ------------------------------------------------------------------ ¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Заказано¦Остаток на¦Потребность¦ В том числе по кварталам ¦ ¦на пре- ¦01.01.20__¦на 20__ г. +--------------------------------+ ¦дыдущий ¦г. ¦ всего ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ ¦год ¦ ¦ ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал ¦ +--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------- _________________________ ______________ ____________________ руководитель организации подпись Ф.И.О. _________________________ ______________ ____________________ главный бухгалтер подпись Ф.И.О. Дата Печать