Приложение N 1 к Инструкции по планированию, организации и учету перевозок грузов отправительскими и ступенчатыми маршрутами

                                  Заявка
                     на перевозку грузов маршрутами
              _____________________________________________
               (наименование номенклатурной группы грузов)
   По железнодорожной станции ____________________________________________
                                   (наименование станции отправления)
   Грузоотправитель ______________________________________________________
   Полное наименование организации перевозчика и почтовый адрес __________
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата  ¦Железнодорож-¦     Наименование      ¦Железнодорожная¦Количество ¦
¦подачи ¦ная станция  ¦    инфраструктуры     ¦    станция    +-----------+
¦вагонов¦назначения   ¦железнодорожной станции¦  распыления   ¦марш-¦ваго-¦
¦       ¦маршрутов    ¦ назначения маршрутов  ¦               ¦рутов¦нов  ¦
+-------+-------------+-----------------------+---------------+-----+-----+
¦   1   ¦      2      ¦           3           ¦       4       ¦  5  ¦  6  ¦
+-------+-------------+-----------------------+---------------+-----+-----+
+-------+-------------+-----------------------+---------------+-----+-----+
+-------+-------------+-----------------------+---------------+-----+-----+
--------+-------------+-----------------------+---------------+-----+------
   Всего ________________
   М.П. __________________________________________________________________
             (подпись, инициалы и фамилия представителя организации
                        владельца инфраструктуры)
   М.П. __________________________________________________________________
                    (подпись, инициалы и фамилия представителя
                        организации перевозчика)
   М.П. __________________________________________________________________
        (подпись, инициалы и фамилия грузоотправителя или уполномоченного
                     представителя грузоотправителя)