Приложение
к Правилам перевозок грузов
отправительскими маршрутами
на железнодорожном транспорте

                                  ЗАЯВКА
             на перевозку грузов отправительскими маршрутами
___________________________________________________________________________
              (наименование номенклатурной группы грузов)
По железнодорожной станции ________________________________________________
                                   (наименование железнодорожной
                                        станции отправления)
Грузоотправитель __________________________________________________________
Полное наименование организации перевозчика и почтовый адрес ______________
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата  ¦Железнодорожная¦ Наименование  ¦Железнодорожная¦   Количество    ¦
¦подачи ¦    станция    ¦инфраструктуры ¦    станция    ¦                 ¦
¦вагонов¦  назначения   ¦железнодорожной¦  распыления   +-----------------+
¦       ¦               ¦    станции    ¦               ¦маршрутов¦вагонов¦
¦       ¦               ¦  назначения   ¦               ¦         ¦       ¦
¦       ¦               ¦   маршрутов   ¦               ¦         ¦       ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
¦   1   ¦       2       ¦       3       ¦       4       ¦    5    ¦   6   ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
¦       ¦               ¦               ¦               ¦         ¦       ¦
--------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
                                       ¦Всего          ¦         ¦       ¦
                                       ----------------+---------+--------
М.П. ______________________________________________________________________
       (подпись, инициалы и фамилия представителя организации владельца
                               инфраструктуры)
М.П. ______________________________________________________________________
     (подпись, инициалы и фамилия представителя организации перевозчика)
М.П. ______________________________________________________________________
      (подпись, инициалы и фамилия грузоотправителя или уполномоченного
                      представителя грузоотправителя)