Приложение N 1 к Правилам перевозки грузов поездными формированиями, не принадлежащими перевозчику

                              ЗАЯВКА
         на перевозку грузов поездными формированиями,
                 не принадлежащими перевозчику
По станции _______________________________________________________
                    (наименование станции отправления)
Грузоотправитель _________________________________________________
Организатор   перевозки   поездным формированием, не принадлежащим
перевозчику ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Дата от-  ¦Тип и серия ¦Стан- ¦Станция ¦Тип и серия ¦Коли-¦При- ¦
¦правления ¦локомотива  ¦ция   ¦смены   ¦локомотива  ¦чест-¦меча-¦
¦поездного ¦со станции  ¦назна-¦локомо- ¦со станции  ¦во   ¦ние  ¦
¦формирова-¦отправле-   ¦чения ¦тива/ло-¦смены локо- ¦ваго-¦     ¦
¦ния, не   ¦ния/количе- ¦(вы-  ¦комотив-¦мотива/коли-¦нов  ¦     ¦
¦принадле- ¦ство локомо-¦груз- ¦ных бри-¦чество локо-¦     ¦     ¦
¦жащего пе-¦тивов (сек- ¦ки)   ¦гад     ¦мотивов     ¦     ¦     ¦
¦ревозчику ¦ций)        ¦      ¦        ¦(секций)    ¦     ¦     ¦
+----------+------------+------+--------+------------+-----+-----+
¦    1     ¦     2      ¦  3   ¦   4    ¦     5      ¦  6  ¦  7  ¦
+----------+------------+------+--------+------------+-----+-----+
¦          ¦            ¦      ¦        ¦            ¦     ¦     ¦
+----------+------------+------+--------+------------+-----+-----+
¦          ¦            ¦      ¦        ¦            ¦     ¦     ¦
+----------+------------+------+--------+------------+-----+-----+
¦          ¦            ¦      ¦        ¦            ¦     ¦     ¦
-----------+------------+------+--------+------------+-----+------
Подпись грузоотправителя или
уполномоченного представителя
грузоотправителя _________________________________________________
Подпись организатора перевозки
поездным формированием,
не принадлежащим перевозчику,
или его уполномоченного
представителя ____________________________________________________
М.П.