Приложение N 1 к Правилам приема заявок на перевозку грузов железнодорожным транспортом

Форма ГУ-12

-----------

2003 г.

    Перевозчик             Дата согласования заявки ______ ____ г.
   _____________________   ___________ _________ ________________
                           (должность) (подпись)      (ФИО)
   Дата регистрации заявки ___________ _____ г.
                                     ------------
   Заявка на перевозку грузов _______¦          ¦ на период с ___
                                     ------------
______ г. по _________ г.
                       ------------
   Станция отправления ¦          ¦ _____________________________
                       ------------     (наименование станции
                          (код)     и инфраструктуры отправления)
                       ------------
   Признак отправления ¦          ¦
                       ------------
   Железнодорожный путь необщего пользования ____________________
------------                                    (почтовый адрес
¦          ¦                                     владельца пути
------------                                        необщего
(код ОКПО)                                       пользования)
   Отметка о согласовании ------------
       владельца пути     ¦          ¦
          необщего        ------------
         пользования
                         ------------
   Номенклатурная группа ¦          ¦ ___________________________
                         ------------        (наименование)
                            (код)
   Вид сообщения _________________________
                   ------------
   Грузоотправитель¦          ¦ _________________________________
                   ------------        (полное наименование,
                    (код ОКПО)            почтовый адрес)
             ------------------------
   Плательщик¦          ¦¦          ¦
             ------------------------
       (код плательщика)  (код ОКПО)
__________________________________________________________________
             (полное наименование, почтовый адрес)
             ------------
   Экспедитор¦          ¦
             ------------
__________________________________________________________________
   (код ОКПО)          (полное наименование, почтовый адрес)
   N договора _________    Подача вагонов, контейнеров __________
Принадлежность _________
------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦          Назначение          ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-¦Приме-¦
¦п/п¦    ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-¦чание ¦
¦   ¦    ¦нование   ¦рав-¦Наименование ¦      Коды      ¦во   ¦неров              ¦      ¦
¦   ¦    ¦груза     ¦ки  ¦станции, ин- +----------------+тонн +----------T--------+      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦фраструктуры,¦Коды     ¦Страны¦     ¦Кол-во¦Код¦Наиме-  ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦страны назна-¦станции  ¦назна-¦     ¦      ¦   ¦нование ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦даточной     ¦ния, по- ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦станции, гру-¦гран. пе-¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦зополучателя,¦редаточ- ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦и др.        ¦ные стан-¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦ции,     ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦станции  ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦передачи ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦и др.    ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦     3    ¦    ¦      5      ¦    6    ¦      ¦     ¦      ¦ 10¦   11   ¦  12  ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦         ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
----+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+-------
------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦          Назначение          ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-¦Приме-¦
¦п/п¦    ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-¦чание ¦
¦   ¦    ¦нование   ¦рав-¦Наименования ¦      Коды      ¦во   ¦неров              ¦      ¦
¦   ¦    ¦груза     ¦ки  ¦станции, ин- +----------------+тонн +----------T--------+      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦фраструктуры,¦Коды     ¦Страны¦     ¦Кол-во¦Код¦Наиме-  ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦страны назна-¦станции  ¦назна-¦     ¦      ¦   ¦нование ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦даточной     ¦ния, по- ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦станции, гру-¦гран. пе-¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦зополучателя ¦редаточ- ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦и др.        ¦ные стан-¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦ции,     ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦станции  ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦передачи ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦и др.    ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦     3    ¦    ¦      5      ¦    6    ¦      ¦     ¦      ¦ 10¦   11   ¦  12  ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦         ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦         ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦         ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   ¦    ¦          ¦    ¦             ¦         ¦      ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+
¦   Итого:                                              ¦     ¦      ¦   ¦        ¦      ¦
--------------------------------------------------------+-----+------+---+--------+-------
-------- "За  достоверность  сведений,  внесенных  в заявку,  несу
¦Место ¦ ответственность"
¦ для  ¦ Представитель
¦печати¦ грузоотправителя ___________           __________________
--------                  (должность) (подпись)       (ФИО)
        Дата ____________ __.____ г.
   "Отметка о       согласовании       заявки       перевозчиком"
__________________________________________________________________
   "Отметка о  согласовании  заявки  владельцем   инфраструктуры"
__________________________________________________________________