Приложение N 1
к Порядку
финансирования и софинансирования капитального ремонта
многоквартирных домов муниципального жилого фонда
городского округа Черноголовка

                                                          Заместителю главы
                                                  администрации городского
                                                       округа Черноголовка
                                                  ________________________
                                                  от _____________________
                                                  адрес: _________________
                                                  ________________________
                                                  телефон: _______________
                                 ЗАЯВКА
   Прошу   рассмотреть   возможность   включения  в  Перечень   работ   по
капитальному  ремонту  многоквартирных домов муниципального жилого фонда на
20__ год следующие объекты:
---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Адрес объекта       ¦Вид работ  ¦Объем работ ¦Сметная стоимость, руб.¦
¦п/п¦                    ¦           ¦            ¦                       ¦
+---+--------------------+-----------+------------+-----------------------+
¦   ¦                    ¦           ¦            ¦                       ¦
----+--------------------+-----------+------------+------------------------
Руководитель _________________   ____________________________
               (подпись)                  (Ф.И.О.)