Приложение N 2 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

              Заявка на выдачу бланков удостоверений
          гражданам, получившим или перенесшим лучевую
    болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным
      воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской
       АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФИО ¦Наименование и¦Наименование и¦Наименование и  ¦Диагноз¦Первич-¦Причина вы-¦Приме-¦
¦п/п¦    ¦реквизиты     ¦реквизиты до- ¦реквизиты доку- ¦       ¦ное    ¦дачи дубли-¦чание ¦
¦   ¦    ¦удостоверения,¦кументов, ус- ¦ментов, устанав-¦       ¦(дубли-¦ката удо-  ¦      ¦
¦   ¦    ¦подтверждающе-¦танавливающих ¦ливающих инва-  ¦       ¦кат)   ¦стоверения ¦      ¦
¦   ¦    ¦го принадлеж- ¦причинную     ¦лидность (осви- ¦       ¦       ¦с приложе- ¦      ¦
¦   ¦    ¦ность к кате- ¦связь заболе- ¦детельствование ¦       ¦       ¦нием копии ¦      ¦
¦   ¦    ¦гории лиц,    ¦вания (инва-  ¦(первичное/по-  ¦       ¦       ¦справки    ¦      ¦
¦   ¦    ¦подвергшихся  ¦лидности) с   ¦вторное - указы-¦       ¦       ¦ОВД; акта  ¦      ¦
¦   ¦    ¦воздействию   ¦воздействием  ¦ваются все),    ¦       ¦       ¦ОСЗН (за-  ¦      ¦
¦   ¦    ¦радиации      ¦радиации      ¦группа инвалид- ¦       ¦       ¦полняется  ¦      ¦
¦   ¦    ¦вследствие    ¦вследствие    ¦ности, дата оче-¦       ¦       ¦при необхо-¦      ¦
¦   ¦    ¦аварии на ЧАЭС¦аварии на ЧАЭС¦редного переос- ¦       ¦       ¦димости)   ¦      ¦
¦   ¦    ¦              ¦              ¦видетельствова- ¦       ¦       ¦           ¦      ¦
¦   ¦    ¦              ¦              ¦ния             ¦       ¦       ¦           ¦      ¦
+---+----+--------------+--------------+----------------+-------+-------+-----------+------+
¦ 1 ¦ 2  ¦       3      ¦       4      ¦       5        ¦   6   ¦   7   ¦     8     ¦  9   ¦
----+----+--------------+--------------+----------------+-------+-------+-----------+-------
_______________________________________  ___________  ____________
Руководитель (заместитель руководителя)   (подпись)     (Ф.И.О.)
уполномоченного органа
                                      МП