Приложение 1 к Порядку получения ключей электронной цифровой подписи (ЭЦП) и средств криптографической защиты информации (СКЗИ) для осуществления обмена информацией в ЕГАИС разработки ФГУП "ГНИВЦ ФНС России"

Заявка Пользователя ЕГАИС
Заявка заполнена в соответствии с            Генеральному директору
регистрационными данными налогоплательщика   ФГУП ГНИВЦ ФНС России
                                            И.Н. Задворнову
              --T-T-T-¬                     От
Код управления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ______________________________
              L-+-+-+--
Наименование управления
__________________________________________   ______________________________
__________________________________________   ______________________________
      (должность сотрудника НО)
__________________________ /_____________/
   (фамилия, инициалы)      (подпись)       ______________________________
                                              (должность, фамилия, имя,
                                                      отчество)
Штамп (печать)      "__" _________ 200_ г.
Наименование организации (на основании учредительных документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             --T-T-T-T-T-¬
Юридический адрес организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                             L-+-+-+-+-+-+--------------------------------
___________________________________________________________________________
                                        --T-T-T-T-T-¬
Фактический (почтовый) адрес организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                        L-+-+-+-+-+-+---------------------
___________________________________________________________________________
   ИНН организации             КПП организации/обособленного подразделения
   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--      L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Прошу изготовить сертификат ключа подписи для сотрудника нашей организации:
(при  необходимости  получения  ключей ЭЦП для более чем  одного сотрудника
добавить соответствующие поля)
             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
- Ф.И.О.,     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
должность     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
- телефон/    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
факс          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
- e-mail (не- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
обязателен)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Личная подпись __________________ /_____________/
Примечание: _______________________________________________________________
Ответственное лицо организации за использование СКЗИ:
- Ф.И.О;      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
должность     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- телефон/    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
факс          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- e-mail      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
М.П.    "__" ________ 200_ г.      Руководитель ______________ /__________/

Заявка и приложение к ней заполняются на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указываются полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность в заявке указывается на основании штатного расписания организации.