В Федеральную службу по надзору в сфере
                                          связи, информационных технологий
                                                   и массовых коммуникаций
                                   адрес: ________________________________
                                   от ____________________________________
                                        (наименование юридического лица -
                                                   участника)
                                   адрес: _______________________________,
                                   телефон: ___________, факс: __________,
                                   эл. адрес: ____________________________
                                 ЗАЯВКА
          на участие в конкурсе на получение права осуществлять
              наземное эфирное вещание, спутниковое вещание
                 с использованием конкретных радиочастот
   Заявитель ____________________________________________________________,
              (полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное)
ИНН ________________, КПП ________________, ОГРН ________________, лицензия
N _____ от "__"___________ ____ г. на телевизионное вещание и радиовещание,
выдана "__"___________ ____ г. ____________________________________, изучив
конкурсную  документацию на получение  права осуществлять наземное  эфирное
вещание, спутниковое вещание с использованием ________ радиочастот, а также
применимые к данному конкурсу законодательство и нормативно-правовые  акты,
на основании п. 10 Положения  о  проведении  конкурса  на  получение  права
осуществлять наземное эфирное вещание, спутниковое вещание с использованием
конкретных   радиочастот,   утвержденного   Постановлением    Правительства
Российской  Федерации  от 26.01.2012 N 25, заявляет о намерении участвовать
в  конкурсе  на получение права  осуществлять   наземное  эфирное  вещание,
спутниковое вещание с использованием конкретных радиочастот - ____________,
который объявлен на ____ часов ____ минут "__"__________ ____ г. по адресу:
__________________, на условиях, установленных в указанных выше документах.

Заявитель ознакомлен с материалами, содержащимися в конкурсной документации и ее технической части, и не имеет к ним претензий.

В случае победы в конкурсе заявитель берет на себя обязательство осуществлять наземное эфирное вещание, спутниковое вещание с использованием конкретных радиочастот в соответствии с условиями конкурса и действующим законодательством.

Заявитель подтверждает, что на момент подачи заявки в отношении его не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, его деятельность не приостановлена.

Заявитель гарантирует достоверность представленной в заявке на участие в конкурсе информации. В случае признания заявителя победителем конкурса или принятия решения о заключении с ним контракта в установленных законодательством случаях он подтверждает право заказчика, уполномоченного органа, специализированной организации проверять подлинность и достоверность представленных заявителем (и поручителем) сведений.

Заявитель подтверждает, что извещен о возможности включения сведений о нем в Реестр недобросовестных контрагентов в случае уклонения от заключения указанного выше контракта.

Банковские реквизиты заявителя:

_______________________________________________________________.

К настоящей заявке прилагаются документы, являющиеся ее неотъемлемой частью, согласно описи на _____ стр.

    _______________     ___________________________________________________
      (подпись)                   (Ф.И.О. полностью, должность)
   М.П.