______________________________________
                                       (наименование органа архитектуры
                                             и градостроительства)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                        (наименование или Ф.И.О. заказчика
                                               (или: застройщика))
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                                 Заявка
              на выдачу архитектурно-планировочного задания
   В связи с _____________________________________________________________
                           (обоснование необходимости выдачи
                          архитектурно-планировочного задания)
и на основании  п. 3  ст. 3  Федерального закона от 17.11.1995 N 169-ФЗ "Об
архитектурной деятельности в Российской Федерации" ________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                                  заказчика (застройщика))
просит выдать архитектурно-планировочное задание на разработку ____________
___________________________________________________________________________
                (стадия проектирования, вид строительства)
для объекта ______________________________________________________________,
                         (название объекта, характеристики)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
   Вариант:
   Заказчиком является ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
     (наименование, адрес, банковские реквизиты, данные учредителей)
   Основаниями для проектирования является: _____________________________.
                                            (указать реквизиты документов)
   Проектировщиком является _____________________________________________.
                                        (наименование, адрес)
   Характеристика предоставляемого для проектирования участка:
   Местоположение - _____________________________________________________.
   Градостроительные условия размещения объекта - ________________________
__________________________________________________________________________.
   (зона городского центра, центр района, территория жилой застройки,
   промышленно-коммунальная зона, охранная зона памятника, курортная,
                          зеленая зона и т.п.)
   Площадь участка _____ гектар.
   Вид разрешенного землепользования - __________________________________.
   Землепользователь - __________________________________________________.
                                     (наименование и адрес)
   Вид прав на участок - аренда сроком на _______________ (или: постоянное
пользование/собственность).
   Состояние и использование участка - __________________________________.
   Характеристика рельефа - _____________________________________________.
   Наличие зданий - ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (их использование и назначение, этажность, материал стен и т.п.)
   Озеленение, благоустройство - ________________________________________.
   Экологическая характеристика - ________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (данные, характеризующие экологическое состояние территории:
загрязнение атмосферы, почвы, водоемов, электромагнитное воздействие и пр.)
   Транспортные условия - ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (наличие дорог, тротуаров, подъездных путей ж/д транспорта)
   Инженерно-строительные условия - ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(наличие материалов инженерных изысканий для строительства, характеристика
 грунтов, уровень грунтовых вод, опасные геологические процессы и т.п.)
   Инженерное оборудование - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
          (инженерные коммуникации, продуктопроводы, проходящие
       по проектируемому участку или по прилегающей территории, -
                диаметр, длина, глубина заложения и т.п.)
   Смежные участки - _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                  (границы согласно прилагаемой схеме,
                наименование смежных землепользователей)
   Охраняемые памятники культуры и природы - _____________________________
__________________________________________________________________________.
    (название памятника, категория охраны, время постановки на учет,
                            состояние и т.п.)
   Планировочные ограничения - ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(действующие на территории участка ограничения от промышленных объектов,
        природных или техногенных процессов, охраняемых объектов,
                   инженерных коммуникаций. Сервитуты)
   Градостроительная документация - ______________________________________
__________________________________________________________________________.
     (ранее разработанные и утвержденные либо согласованные проекты
  на проектируемую и прилегающую к ней территорию, подлежащие учету, -
          наименование, срок разработки, проектная организация)
   Общие  требования  основных  положений  действующего генплана  и других
проектов   об  учете   результатов   конкурса   или  других   предпроектных
материалов - _____________________________________________________________.
   Требования   по  сносу,   выносу,   переносу  зданий  и  сооружений  из
предварительных условий  согласно акту выбора участка  или из предпроектных
материалов - _____________________________________________________________.
   Требования по соблюдению прав третьих лиц - ___________________________
__________________________________________________________________________.
   (необходимые согласования и условия, обеспечивающие соблюдение прав
         третьих лиц, чьи интересы затрагиваются строительством)
   Использование  подземного  пространства,  первого и цокольного этажей -
__________________________________________________________________________.
        (из предварительных условий согласно акту выбора участка)
   Инженерное оборудование, сети и системы:
   водопровод _________________________ ¦ условия по использованию
   канализация ________________________ ¦ существующих коммуникаций
   теплофикация _______________________ ¦ и необходимость оборудования
   горячее водоснабжение ______________ ¦ объекта перечисленными видами
   электрификация _____________________ ¦ коммуникаций с указанием их типа
   газоснабжение ______________________ ¦
   слабые токи ________________________ ¦
   мусороудаление ____________________. ¦
   Архитектура инженерных сооружений - ___________________________________
__________________________________________________________________________.
    (архитектурно-планировочные требования к инженерным сооружениям,
необходимым для функционирования объекта, инженерным коммуникациям и т.п.,
                  размещаемым на проектируемом участке)
   Транспортные сооружения - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (тип дорог, проездов, тротуаров, площадок, необходимость в пешеходных
  переходах, гаражах, стоянках (их тип), другие транспортные сооружения
                           и требования к ним)
   Инженерная подготовка территории - ____________________________________
__________________________________________________________________________.
   (требования по организации рельефа, поверхностного стока, защитные
      сооружения - насыпи, дамбы, нагорные канавы, водоемы и т.п.)
   Благоустройство - _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(требования к ландшафтной архитектуре, озеленению, малые формы, ограждение,
                             реклама и др.)
  Строительные материалы - _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (предложение об использовании, в т.ч. местных строительных материалов
                             и конструкций)
   Защитные сооружения - _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(специальные устройства и сооружения для защиты людей и функционирования
                    объекта в чрезвычайных условиях)
   Противопожарные требования - __________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (из предварительных условий согласно акту выбора участка
                    или из предпроектных материалов)
   Особые требования к объекту - ________________________________________.
   Охрана окружающей среды - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
     (мероприятия по исключению или минимизации вредного воздействия
                          на окружающую среду)
   Организация строительства - ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (условия по исключению неблагоприятного воздействия на население,
                 проживающее на прилегающей территории)
   Предложения по организации движения транспорта - _____________________.
   Требования по формированию пусковых комплексов, этапов - _____________.
   Дополнительные условия - _____________________________________________.
   Страхование рисков при производстве строительных работ - ______________
__________________________________________________________________________.
                   (предложение о страховании рисков)
   Сроки проектирования - _______________________________________________.
   Приложения:
   1. Копия постановления органа государственной власти или муниципального
управления о предоставлении земельного участка в собственность,  постоянное
пользование или в аренду на время проектирования.
   2. Копия протокола комиссии по выбору земельного участка  или материалы
по конкурсу  на предоставление  или  продажу  земельного  участка  (условия
конкурса,    протокол   комиссии   и   решение   администрации),   протокол
градостроительного  совета  по рассмотрению  предпроектных  материалов  или
протокол конкурсной комиссии по материалам конкурса на лучший архитектурный
проект, протокол общественного обсуждения предпроектных материалов, а также
протоколы других возможных рассмотрений и согласований.
   3. Ситуационная схема земельного участка с описанием.
   4.   План    землепользования    с   границами   предоставляемого   для
проектирования  участка  с указанием  смежных  участков,  трасс  инженерных
коммуникаций и точек подключения к ним.
   5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявка подписывается представителем заявителя).
   "__"___________ ____ г.
   Заявитель (представитель)
   _________________________
           (подпись)