Приложение N 15 к Административному регламенту исполнения территориальными органами Федеральной регистрационной службы государственной функции по ведению реестра адвокатов субъекта Российской Федерации и выдаче адвокатам удостоверений

                                  _________________________________________
                                   (наименование территориального органа
                                 _________________________________________
                                    Федеральной регистрационной службы)
                                Заявление
   Я, ___________________________________________________________________,
             (полностью фамилия, имя, отчество адвоката)
____________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________
(регистрационный номер в реестре)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон <*> _______________________, адрес электронной почты <*>
____________________________________, прошу выдать мне удостоверение взамен
удостоверения ____________________________________________________________,
                               (дата выдачи и номер)
утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах
<**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Приложение: на ___ л., в том числе фотография.
Дата                                                                Подпись

--------------------------------

<*> Указываются при наличии.

<**> Если удостоверение испорчено, указывается характер (признаки) повреждений.