Арбитражному управляющему
                                 _________________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. должника)
                                 адрес: _________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: ____________,
                                 эл. почта: ______________________________
                                 Заявитель: ______________________________
                                     (Ф.И.О. кредитора - физического лица)
                                 паспорт: серия _________ N ______________
                                 _________________________________________
                                 банковские реквизиты: ___________________
                                 _________________________________________
                                 адрес: _________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: ____________,
                                 эл. почта: ______________________________
                                 Представитель Заявителя: ________________
                                           (данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
                                 адрес: _________________________________,
                                 телефон: ___________, факс: ____________,
                                 эл. почта: ______________________________
                                 Дело N: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в реестр требований гражданина, перед которым должник несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью

    Согласно вступившему в силу судебному акту от "___"________ ___ г. N __
я являюсь кредитором ____________________________________________ в размере
                         (наименование или Ф.И.О. должника)
______ (___________) рублей  за  причинение должником вреда моей жизни (или
здоровью), что подтверждается ____________________________.

Оплату расходов на подготовку и направление мне выписки (или копии) из реестра кредиторов гарантирую.

В соответствии с п. 6 ст. 16 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" требования кредиторов включаются в реестр требований кредиторов и исключаются из него арбитражным управляющим или реестродержателем исключительно на основании вступивших в силу судебных актов, устанавливающих их состав и размер.

В соответствии с п. 4 ст. 134 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" требования кредиторов удовлетворяются в следующей очередности:

в первую очередь производятся расчеты по требованиям граждан, перед которыми должник несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью, путем капитализации соответствующих повременных платежей, компенсации морального вреда, а также расчеты по иным установленным ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" требованиям.

С учетом изложенного и на основании ч. 6 ст. 16, ст. 134 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"

ПРОШУ:

    Включить требования ___________________________________________________
                                        (Ф.И.О. кредитора)
к ______________________________________________ по взысканию задолженности
       (наименование или Ф.И.О. должника)
за причинение  вреда жизни (или здоровью)  в сумме _____ (_________) рублей
___ копеек в реестр требований кредиторов должника _______________________.

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность Заявителя.

2. Копия вступившего в силу судебного акта от "___"________ ___ г. N __.

3. Доверенность представителя Заявителя от "___"_________ ___ г. N ____.

4. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

5. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Заявитель основывает свои требования.

    Заявитель (Представитель)
   ______________________ /___________________/
          (подпись)              (Ф.И.О.)
   "___"___________ ___ г.