______________________________________
                                               (Ф.И.О. адвоката,
                                    наименование адвокатского образования)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                               (Ф.И.О. доверителя)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                                Заявление
         о согласии на разглашение сведений, сообщенных адвокату
                 в связи с оказанием юридической помощи
   В связи с оказанием ___________________________________________________
                                        (Ф.И.О. адвоката,
                              наименование адвокатского образования)
______________________________ юридической помощи на основании доверенности
     (Ф.И.О. доверителя)
от "__"___________ ____ г. N ______ (или: ордера от "__"___________ ____ г.
N _____ на исполнение поручения, выданного _______________________________)
                                                   (наименование
                                             адвокатского образования)
и в соответствии  с  пп. 5  п. 4  ст. 6  Федерального закона  от 31.05.2002
N 63-ФЗ  "Об адвокатской деятельности и адвокатуре  в Российской Федерации"
________________________ заявляет о своем согласии на разглашение сведений,
  (Ф.И.О. доверителя)
сообщенных ________________________ в связи с оказанием юридической помощи,
              (Ф.И.О. адвоката)
в том числе ______________________________________________________________.
   "__"___________ ____ г.
   ___________________/___________________
        (подпись)