____________________________________
(наименование или Ф.И.О.
перевозчика (или: буксировщика))
адрес: _____________________________
от _________________________________
(наименование или Ф.И.О.
грузоотправителя
(или: грузополучателя,
отправителя буксируемого объекта,
получателя буксируемого объекта
или получателя багажа)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс: _________,
эл. адрес: _________________________

Заявление о составлении коммерческого акта (или: акта общей формы)

    ______________________________________ является грузоотправителем (или:
          (наименование или Ф.И.О.)
грузополучателем,    отправителем    буксируемого    объекта,   получателем
буксируемого объекта или получателем багажа) судна _______________________,
что подтверждается ____________________________.
   "___"_______ ____ г. по маршруту _________________ - __________________
                                       (пункт отправления и назначения)
на   указанном   судне  по  договору  (или:  грузовой  накладной,  багажной
квитанции, акту) от "___"_______ ____ г. N ___ перевозился груз (или: багаж
или буксировался объект) __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (наименование, опись, вес, индивидуализирующие признаки)
   После принятия к перевозке и до выдачи грузополучателю (или: получателю
буксируемого   объекта   или  получателю  багажа)  произошла  утрата  (или:
недостача,   повреждение,   порча)   указанного   груза  (или:  багажа  или
буксируемого объекта и т.п.), а именно ____________________________________
__________________________________________________________________________,
    (наименование, опись, индивидуализирующие признаки поврежденного
                         имущества или объекта)
на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается: __________________.

Согласно п. п. 1 и 2 ст. 160 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ по требованию грузоотправителя (или: грузополучателя, отправителя буксируемых объектов, получателя буксируемого объекта или получателя багажа) перевозчик (или: буксировщик) обязан составить коммерческий акт при выдаче груза (или: багажа или буксируемого объекта) для удостоверения:

- несоответствия фактического наименования груза, багажа или буксируемого объекта, массы груза или багажа, количества грузовых мест или мест багажа указанным в перевозочном документе данным;

- повреждения (порчи) груза, багажа или повреждения буксируемого объекта;

- обнаружения груза, багажа или буксируемого объекта без перевозочного документа, а также перевозочного документа без груза, багажа или буксируемого объекта;

- недостачи древесины и такелажа в поврежденных плотах;

- возвращения перевозчику похищенного груза, багажа или буксируемого объекта.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 160 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ просьба составить коммерческий акт (или: акт общей формы) по факту утраты (или: повреждения, недостачи) груза (или: багажа, буксируемого объекта) при совершении рейса от "___"_______ ____ г. N ___ по маршруту _____________ - ______________ в срок до __________ в следующем порядке _________________________.

Приложения:

1. Копия договора (или: грузовой накладной, багажной квитанции, акта) от "___"_______ ____ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие утрату (или: недостачу, повреждение, порчу и т.п.) груза (или: багажа, буксируемого объекта).

3. Расчет суммы требований.

4. Доверенность представителя от "___"_______ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).

    "___"_______ ____ г.
   _____________________
     (Ф.И.О., подпись)