_____________________________________
                                     (Ф.И.О. или наименование перевозчика)
                                     адрес: ______________________________
                                     от: _________________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                                         грузоотправителя)
                                     адрес: _____________________________,
                                     телефон: _________, факс: __________,
                                     эл. адрес: __________________________
                                Заявление
          об изменении грузополучателя и (или) порта назначения
                       по договору перевозки груза
   "___"________ ____ г. между _________________________________________ и
                                 (Ф.И.О. или наименование перевозчика)
__________________________________________ заключен договор перевозки груза
(наименование или Ф.И.О. грузоотправителя)
N _________.
   В   соответствии   с  указанным  договором  перевозимый  груз  выдается
грузополучателю _________________________________________ в _______________
               (наименование или Ф.И.О. грузополучателя)
порту.
   В связи с ________________________________ и руководствуясь п. 2 ст. 78
                (обоснование причин замены)
Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, _______________________ сообщает
о замене грузополучателя (и/или порта назначения) на _____________________.
   Приложения:
   1.    Квитанция,    удостоверяющая    прием    груза    для   перевозки
грузополучателем, от "___"________ ____ г. N ___.
   2. Транспортная накладная от "___"________ ____ г. N ____.
   3.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
заявителя.
   "___"________ ____ г.
   Грузоотправитель (или: представитель)
   _______________________________
          (Ф.И.О., подпись)