________________________________
(наименование/Ф.И.О. перевозчика)
адрес: _________________________

________________________________
(наименование/Ф.И.О.
грузоотправителя)
адрес: _________________________

Заявление об утрате или о повреждении (порче) груза

    "___"_______ ____ г. в пункт назначения ___________________ прибыл груз
__________________________ в адрес _______________________________________.
  (наименование груза)             (наименование/Ф.И.О. грузополучателя)
   ________________________________________________ произвел осмотр груза.
         (наименование/Ф.И.О. грузополучателя)

На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 9 ст. 79 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ грузополучатель заявляет об утрате (или: о повреждении; порче) груза.

Вариант дополнительно при порче или повреждении груза:

Общий характер повреждений (или: порча) груза выражен в следующем: ____________________, что подтверждается ____________________.

"___"_______ ____ г.

Грузополучатель

_________________/__________________