В Федеральную службу по надзору
                                           в сфере транспорта
                                           адрес: ________________________
                                           от ____________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.
                                                      соискателя лицензии)
                                           адрес: _______________________,
                                           телефон: _______, факс: ______,
                                           эл. адрес: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов в связи с выполнением новых работ (оказанием новых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

    _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой
              формы/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
      (сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
        удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
               (фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
          (место нахождения юридического лица/место жительства
                    индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
 (ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
           сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
руководствуясь   ст.  18   Федерального   закона   от  04.05.2011  N  99-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",   п.  8   Положения  о
лицензировании  деятельности  по перевозкам  внутренним водным транспортом,
морским   транспортом   опасных   грузов,    утвержденного   Постановлением
Правительства РФ от 06.03.2012  N 193,  просит переоформить лицензию: серия
_____ N _______, срок действия: с "__"___________ ____ г. по "__"__________
_______ г., выданную на осуществление деятельности по перевозкам внутренним
водным   транспортом,   морским  транспортом  опасных  грузов,  в  связи  с
выполнением  новых  работ,  составляющих  лицензируемый вид деятельности, а
именно: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (перевозки внутренним водным транспортом опасных грузов/
              перевозки морским транспортом опасных грузов)

Сведения о судах, которые будут использоваться для перевозки опасных грузов, с указанием оснований, дающих право на их использование: ___________________________________.

Сведения о страховании жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей ___________________________________.

Лицензиат подтверждает достоверность и полноту предоставленной информации о себе и своей деятельности.

Просьба информацию по вопросам лицензирования направлять в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________.

Приложения:

1. Оригинал действующей лицензии.

2. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

3. Копии правоустанавливающих документов на каждое судно (договоры бербоут-чартера, договоры аренды судна без экипажа, договоры субаренды).

4. Копии договоров страхования жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей.

5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

6. Опись прилагаемых документов.

7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.
Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
                                         М.П.