Приложение 1 к Инструкции Банка России "О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации" от 10 марта 2006 г. N 128-И

B. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(данная форма заявления используется, если государственная регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг осуществляется одновременно с государственной регистрацией выпуска ценных бумаг)

Исх. _______________________
от "__" ____________ 200_ г.
                              Наименование регистрирующего органа
                           Заявление
    на государственную регистрацию выпуска (дополнительного
      выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного
                     выпуска) ценных бумаг
       (В случае одновременного представления документов
          для государственной регистрации двух и более
           выпусков ценных бумаг составляется отдельно
                      для каждого выпуска)
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента
 или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной
                     организации - эмитента)
__________________________________________________________________
     просит осуществить государственную регистрацию выпуска
                   и отчета об итогах выпуска
__________________________________________________________________
           (указывается информация о ценных бумагах)
_________________________________________________________________,
размещенных в соответствии с _____________________________________
                           (указываются соответствующее решение о
__________________________________________________________________
размещении ценных бумаг, орган управления общества, его принявший,
                    дата и номер протокола)
и ________________________________________________________________
   (указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,
__________________________________________________________________
   орган управления, общества, его утвердивший, дата и номер
__________________________________________________________________
                          протокола)
   Место   нахождения  (адрес)   кредитной организации - эмитента
и контактные телефоны ____________________________________________
                        (указываются место нахождения (адрес)
__________________________________________________________________
      кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)
   Объем   уставного  капитала  кредитной  организации - эмитента
после  завершения  эмиссии  составит "____________" рублей  (сумма
цифрами и прописью).
   Для  облигаций,  опционов   кредитной  организации - эмитента:
общий  объем  всех  размещенных  облигаций,   опционов   кредитной
организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"
рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).
   Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".
   Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________
   Настоящим   подтверждается, что тексты документов на магнитных
носителях   соответствуют    документам,    представленным     для
государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
кредитной организации - эмитента       ___________ _______________
                                       (подпись)   (И.О. Фамилия)
   Печать
   Дата