Приложение 2д к Положению по ведению городского реестра печатей

ЭСКИЗ УТВЕРЖДАЮ:
                                            --------T-------T-------T--------
Регистратор МРП __________________  РЕГ. N   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
               (подпись, фамилия)           ----+---+---+---+---+---+---+----
М.П. "______"____________ 200_ г.
                                  Сотрудник МРП _________________________________
                                                        (подпись, фамилия)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                                                          "___"____________ 200_ г.
    Прошу  разрешить  изготовление  ШТАМПА  АДВОКАТСКОГО  КАБИНЕТА  в
единственном экземпляре по представленному эскизу.
Штамп изготавливается                        ----------------------------------------
____________________________________________ ¦                                      ¦
         (указать причину)                  ¦                                      ¦
На основании _______________________________ ¦                                      ¦
               (указать документ,           ¦                                      ¦
____________________________________________ ¦                                      ¦
подтверждающий изготовление штампа)         ¦                                      ¦
                                            ¦                                      ¦
Приложение:                                  ¦                                      ¦
Документы согласно описи                     ¦                                      ¦
N ________ от ________________               ¦                                      ¦
                                            ----------------------------------------
Паспорт серия: ________ N ________________ выдан ___________________________________
                                                        (кем, когда)
____________________________________________________________________________________
                             (код подразделения)
Адвокат ____________________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________ "____"___________ 200__ г.
                        (подпись)                          (дата подачи заявления)
_____________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
¦Адвокат _______________________  ¦Адвокат _______________________  ¦
¦             (подпись)           ¦             (подпись)           ¦
¦_______________________________  ¦_______________________________  ¦
¦  (Фамилия, имя, отчество)       ¦    (Фамилия, имя, отчество)     ¦
¦                                 ¦                                 ¦
----------------------------------+----------------------------------
                            ДЕКЛАРАЦИЯ
                      ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ПЕЧАТИ
    За эскизом в городском реестре печатей зарезервирован N _________
    ИЗВЕЩАЮ  МРП  ОБ  ИЗГОТОВЛЕНИИ  ОДНОГО  ШТАМПА  В СООТВЕТСТВИИ  С
УТВЕРЖДЕННЫМ ЭСКИЗОМ.
  ДАННЫЕ ОБ ИЗГОТОВИТЕЛЕ:         Штамп изготовлен методом __________
------------------------------     ___________________________________
¦                            ¦     и зарегистрирован в книге
¦                            ¦     регистрации изготовителя за N _____
¦                            ¦     ___________________________________
------------------------------
(наименование, адрес,             Дата изготовления "__"_____ 200_ г.
N телефона, номер
государственной регистрации
изготовителя, наименование
лицензирующего органа, номер
и дата выдачи лицензии)
                --------T-------T-------T-------T-------T----
   ШТАМП ЗА N   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
                ----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
получил.  Адвокат  (ответственный за получение штампа по доверенности)
______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ________ N ________ выдан _____________________________
                                                (кем, когда)
________________________________________________ _________________
           (код подразделения)                       (подпись)
"____"______________ 200_ г.
    Правильность   заполнения   декларации   подтверждаю.    Личность
получившего печать установлена.
                     ________________________________________________
                     (Ф.И.О., подпись изготовителя, выдавшего штамп)
                                                    М.П. изготовителя
______________________________________________________________________
  ПОСТАВЬТЕ ОТТИСК ПЕЧАТИ ТОЧНО ПО ЦЕНТРУ КАЖДОГО ПРЯМОУГОЛЬНИКА
----------------------------------------------------------------------
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦                                  ¦                                 ¦
-----------------------------------+----------------------------------