Приложение 10 к Инструкции Банка России "О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации" от 10 марта 2006 г. N 128-И

                               Наименование регистрирующего органа
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
             НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ И/ИЛИ ДОПОЛНЕНИЙ
             В РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ВЫПУСКА(ОВ)
      (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ))
          (ИТОГОВ ВЫПУСКА(ОВ) (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА
            (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ))) ЦЕННЫХ БУМАГ
           (составляется в отношении каждого выпуска
            (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента)
      просит зарегистрировать изменения и/или дополнения в
__________________________________________________________________
(указываются    регистрационные   документы   выпуска   (выпусков)
(дополнительного  выпуска  (дополнительных  выпусков)) с указанием
индивидуального  государственного  регистрационного  номера ценных
бумаг,  в  которые  вносятся  изменения  и/или дополнения, даты их
регистрации  и  органа,  который произвел регистрацию ценных бумаг
выпуска   (выпусков)   (дополнительного   выпуска  (дополнительных
выпусков)))
Размещение ценных бумаг приостановлено с _________________________
                                           указывается дата, с
                                          которой приостановлено
                                             размещение ценных
                                               бумаг выпуска
                                             (дополнительного
                                           выпуска) ценных бумаг
Настоящим   подтверждается,   что  тексты  документов на магнитных
носителях    соответствуют    документам,    представленным    для
государственной   регистрации   изменений   и/или   дополнений   в
регистрационные   документы  выпуска(ов) (дополнительного  выпуска
(дополнительных  выпусков))  (итогов  выпуска(ов) (дополнительного
выпуска (дополнительных выпусков)))
   Подписи уполномоченных лиц
   кредитной организации - эмитента
Дата      Печать