Приложение N 2 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374

                                    _______________________________________
                                   _______________________________________
                                       (наименование органа прокуратуры
                                             Российской Федерации)
                                   От ____________________________________
                                   _______________________________________
                                   _______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество, должность,
                                                классный чин)
                                   зарегистрированного по адресу: ________
                                   _______________________________________
                                   _______________________________________
                                     (индекс, адрес, контактные телефоны)
                      Заявление о назначении пенсии
   Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери  кормильца в связи со
смертью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество кормильца)
на следующих нетрудоспособных членов семьи ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество и возраст членов
  семьи, сведения об учебе в образовательных учреждениях, о нахождении
  их на полном государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,
                  занятого уходом, - сведения о работе)
   В настоящее время _____________________________________________________
                         (указывается, какую пенсию, от какого органа
___________________________________________________________________________
     получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)
___________________________________________________________________________
   Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с
законодательством, ________________________________________________________
                      (ветерана Великой Отечественной войны, ветерана
___________________________________________________________________________
     боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на
___________________________________________________________________________
                         Чернобыльской АЭС и др.)
   Имею награды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       Оборотная сторона заявления
   К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   "__" _____________ 20__ г.                    _____________________
                                                  (подпись заявителя)
   Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  в  пенсионную  службу  по месту
получения  пенсии  о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене
места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии
или прекращение ее выплаты.
   "__" _____________ 20__ г.                    _____________________
                                                  (подпись заявителя)