Приложение 3 к Письму МНС РФ от 05.07.2001 No. ВГ-6-08/518@

     В __________________________________________
           (наименование налогового органа)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ ПРОСРОЧЕННОЙ
           ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ
                ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ
                                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
____________________________________________ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
  (полное наименование организации <*>)         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
______________________________________________________________________
               (юридический адрес организации <**>)
просит   предоставить   право    в   соответствии   с   Постановлением
Правительства  Российской   Федерации   от   08.06.2001  No.  458   на
реструктуризацию  просроченной  задолженности  по  страховым взносам в
бюджеты  государственных   внебюджетных   фондов   по   состоянию   на
01.__.2001  и  предоставить  право  равномерной уплаты задолженности в
течение ___ лет:

(тыс. руб.)

----------------------------------------------------------------------
¦          Наименование фонда           ¦    Сумма задолженности     ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Пенсионный фонд Российской Федерации   ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Федеральный    фонд       обязательного¦                            ¦
¦медицинского страхования               ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Территориальные   фонды   обязательного¦                            ¦
¦медицинского страхования               ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Фонд занятости                         ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Общая задолженность по фондам          ¦                            ¦
----------------------------------------+-----------------------------
    Условия  предоставления  права  на  реструктуризацию просроченной
задолженности   по   страховым   взносам   в  бюджеты  государственных
внебюджетных  фондов,   установленные  п. 3    Порядка,  утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 08.06.2001 No.
458, выполнены.
Руководитель организации ____________ / ___________ / ________________
                           Подпись       Ф.И.О.           Дата
М.П.
Дата поступления заявления __.__.2001 ___________ /__________________/
(отметка налогового органа)             Подпись         Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.

<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.