Приложение 4 к Письму МНС РФ от 05.07.2001 No. ВГ-6-08/518@

     В __________________________________________
          (наименование налогового органа)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ
           ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ
                ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ
                  ПО НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
                                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
____________________________________________ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   (полное наименование организации <*>)        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
______________________________________________________________________
               (юридический адрес организации <**>)
просит   предоставить    право    в   соответствии   с  Постановлением
Правительства   Российской  Федерации   от   08.06.2001  No.  458   на
реструктуризацию  задолженности  по  начисленным  пеням  и  штрафам по
состоянию  на  01.__.2001  и  предоставить  право  равномерной  уплаты
задолженности в течение ___ лет:

(тыс. руб.)

----------------------------------------------------------------------
¦          Наименование фонда           ¦     Сумма      ¦   Сумма   ¦
¦                                       ¦ задолженности  ¦  штрафов  ¦
¦                                       ¦ по начисленным ¦           ¦
¦                                       ¦     пеням      ¦           ¦
+---------------------------------------+----------------+-----------+
¦Пенсионный фонд Российской Федерации   ¦                ¦           ¦
+---------------------------------------+----------------+-----------+
¦Федеральный    фонд       обязательного¦                ¦           ¦
¦медицинского страхования               ¦                ¦           ¦
+---------------------------------------+----------------+-----------+
¦Территориальные   фонды   обязательного¦                ¦           ¦
¦медицинского страхования               ¦                ¦           ¦
+---------------------------------------+----------------+-----------+
¦Фонд занятости                         ¦                ¦           ¦
+---------------------------------------+----------------+-----------+
¦Общая задолженность по пеням и штрафам:¦                ¦           ¦
----------------------------------------+----------------+------------
    Примечание.    Сумма    задолженности    по   начисленным   пеням
увеличивается  на  сумму  пени,   начисленную  за  время  рассмотрения
налоговым    органом    заявления    о   предоставлении    права    на
реструктуризацию.
    Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности по
начисленным пеням и штрафам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 08.06.2001 No.
458, выполнены.
Руководитель организации ____________ / ___________ / ________________
                           Подпись        Ф.И.О.           Дата
М.П.
Дата поступления заявления __.__.2001 ___________ /__________________/
(отметка налогового органа)             Подпись         Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.

<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.