Форма 23-ФСС РФ

                                  Управляющему Филиалом N 4 ГУ - МРО ФСС РФ
                                                Ивановой А.А.
                                   ---------------------------------------
                                           (должность руководителя
                                      (заместителя руководителя) органа
                                        контроля за уплатой страховых
                                              взносов, Ф.И.О.)
                                Заявление
          о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
                             пеней, штрафов
                            Общество с ограниченной ответственностью
                            "Ромашка"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
                                   (полное наименование организации
                                (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                                  индивидуального предпринимателя,
                                           физического лица)
регистрационный номер в органе контроля  7704015869
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
                                        7704
код подчиненности                        ----------------------------------
                                        7704123456
ИНН                                      ----------------------------------
                                        770401001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             125445, г. Москва, ул. Смольная,
индивидуального предпринимателя,         д. 24а
физического лица                         ---------------------------------,
в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих
                          500               1,24                -
размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов
 407028105000000612987         АКБ "Москомприватбанк"
N --------------------- в банке -------------------------------------------
                                       (полное наименование банка)
   7704123456
ИНН ----------
   770401001                 452865633321               044585342
КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
  Генеральный
    директор     Тычинкин Д.А.    Тычинкин         8 (495) 232-32-33
----------------- ------------- ------------- -----------------------------
(должность) <*>     (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)
                   Белая Т.А.        Белая     8 (495) 232-32-33, доб. 123
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
                    (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)
   16 апреля 2013 г.
от -------------------         Печать
        (дата)                 ООО
                            "Ромашка"
Место печати плательщика
страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).