Приложение к Регламенту подготовки и выдачи справки о среднедушевом доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина и величине прожиточного минимума в городе Москве в целях оказания бесплатной юридической помощи в режиме "одного окна"

                                    Начальнику Управления социальной защиты
                                   населения района ______________________
                                   _________________________ города Москвы
                                   от ____________________________________
                                                   (фамилия)
                                   _______________________________________
                                               (имя, отчество)
                                   дата рождения _________________________
                                   место рождения ________________________
                                   _______________________________________
                                   паспорт: серия __________ N ___________
                                   кем выдан _____________________________
                                   дата выдачи ___________________________
                                   адрес регистрации по месту жительства:
                                   _______________________________________
                                   _______________________________________
                                   адрес регистрации по месту пребывания:
                                   _______________________________________
                                   _______________________________________
                                   телефон _______________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу  выдать  мне  справку  о  среднедушевом  доходе  в целях оказания
бесплатной  юридической  помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4
октября  2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве".
   Мне  разъяснено,  что в соответствии со ст. 1 Закона города Москвы от 4
октября  2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам  Российской  Федерации  в  городе  Москве" бесплатная юридическая
помощь  гражданам,  имеющим доход ниже прожиточного минимума, оказывается в
следующих случаях:
   - истцам - по рассматриваемым судами первой инстанции делам о взыскании
алиментов,  возмещении  вреда,  причиненного смертью кормильца, увечьем или
иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью;
   - ветеранам  Великой Отечественной  войны - по вопросам, не связанным с
предпринимательской деятельностью;
   - инвалидам  I  группы  или  имеющим ограничения способности к трудовой
деятельности  III степени - по вопросам, не связанным с предпринимательской
деятельностью;
   - гражданам - при составлении заявлений о назначении пенсий и пособий;
   - гражданам,  пострадавшим  от  политических  репрессий, - по вопросам,
связанным с реабилитацией.
   Сообщаю _______________________________________________________________
              (что я являюсь одиноко проживающим гражданином/сведения
                               о составе моей семьи)
                        Сведения о составе семьи
          (учитываются лица, связанные родством или свойством,
         проживающие совместно с заявителем и ведущие совместное
        хозяйство (супруг, дети и родители супругов, усыновители
          и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество    ¦Дата     ¦Родственные  ¦Место работы,¦
¦члена семьи               ¦рождения ¦отношения    ¦учебы, службы¦
¦                          ¦         ¦с заявителем ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦1                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦2                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦3                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦4                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦5                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦6                         ¦         ¦             ¦             ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦7                         ¦         ¦             ¦             ¦
---------------------------+---------+-------------+--------------
   С перечнем видов доходов ознакомлен.
   Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с _______ по _______)
моя семья имела следующий доход:
------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Виды полученного дохода  ¦Кем получен   ¦В какой     ¦Сумма ¦
¦п/п¦                         ¦доход         ¦организации ¦дохода¦
¦   ¦                         ¦              ¦получен     ¦(руб. ¦
¦   ¦                         ¦              ¦доход       ¦коп.) ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦ 1 ¦          2              ¦       3      ¦     4      ¦  5   ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦1. ¦Доходы, полученные в     ¦1.            ¦            ¦      ¦
¦   ¦связи с трудовой         ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦деятельностью (все       +--------------+------------+------+
¦   ¦выплаты, предусмотренные ¦2.            ¦            ¦      ¦
¦   ¦системой оплаты труда,   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦сохраняемый средний      +--------------+------------+------+
¦   ¦заработок, выходное      ¦3.            ¦            ¦      ¦
¦   ¦пособие и др.) по всем   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦местам работы.           +--------------+------------+------+
¦   ¦Указываются начисленные  ¦4.            ¦            ¦      ¦
¦   ¦суммы до вычета налогов в¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦соответствии с           +--------------+------------+------+
¦   ¦законодательством        ¦5.            ¦            ¦      ¦
¦   ¦Российской Федерации     ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦2. ¦Денежное довольствие и   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦иные выплаты             ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦военнослужащим и         ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦приравненным к ним лицам ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦   ¦Социальные выплаты       ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦3. ¦Пенсии, компенсационные  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦выплаты, дополнительное  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦ежемесячное материальное ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦обеспечение пенсионерам, ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦ежемесячное пожизненное  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦содержание судей,        ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦вышедших в отставку      ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦4. ¦Стипендии обучающимся    ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦(студентам, аспирантам,  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦докторантам, слушателям),¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦компенсационные выплаты  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦на период академического ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦отпуска                  ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦5. ¦Пособие по безработице   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦и другие выплаты         ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦безработным              ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦6. ¦Ежемесячные пособия и    ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦компенсации на ребенка   ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦7. ¦Ежемесячные страховые    ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦выплаты по обязательному ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦социальному страхованию  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦от несчастных случаев    ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦8. ¦Иные социальные выплаты  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦(указать, какие)         ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦9. ¦Алименты, получаемые     ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦членами семьи            ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦10.¦Оплата работ по          ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦договорам, заключенным   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦в соответствии           ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦с гражданским            ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦законодательством        ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦11.¦Доходы от                ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦предпринимательской      ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦деятельности, в том числе¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦без образования          ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦юридического лица        ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦12.¦Доходы по акциям,        ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦дивиденды и т.п.         ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦13.¦Доходы от сдачи в аренду ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦(наем) недвижимого       ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦имущества, принадлежащего¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦на праве собственности   ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦14.¦Проценты по банковским   ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦вкладам                  ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦15.¦Другие доходы (указать,  ¦              ¦            ¦      ¦
¦   ¦какие)                   ¦              ¦            ¦      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦   ¦Итого                    ¦                                  ¦
----+-------------------------+-----------------------------------
   Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты
в сумме ________________________ руб. _______________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
  (основание для удержания алиментов, фамилия, инициалы лица, в пользу
___________________________________________________________________________
                  которого производятся удержания)
   Иных  доходов   семья   не  имеет. Правильность   сообщаемых   сведений
подтверждаю.
   Я    предупрежден(а)    об     ответственности,         предусмотренной
законодательством   за  представление  недостоверных сведений. Даю согласие
на  проведение  проверки  представленных  сведений,  а также бессрочное (до
особого  распоряжения)  согласие  на  обработку персональных данных в целях
оказания бесплатной юридической помощи.
Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________
Заявление зарегистрировано __________ номер _______________
                            (дата)
_________________________  _________  _____________________
(наименование должности)  (подпись)  (расшифровка подписи)