Приложение 2 к Порядку организации проведения лицензирования отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды

(примерная форма)

_________________________________
Наименование лицензионного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

----------------------------------------------------------------------
¦Организационно - правовая форма:       ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Полное наименование организации:       ¦                            ¦
¦---------------------------------------¦                            ¦
¦Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Почтовый индекс:                       ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Юридический адрес:                     ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Фактический адрес:                     ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Паспортные данные (для индивидуального ¦                            ¦
¦предпринимателя):                      ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Телефон:                               ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Факс:                                  ¦                            ¦
----------------------------------------+-----------------------------
   Просит выдать лицензию на осуществление __________________________
                                               (вид деятельности)
на территории _______________________________________
              (РФ или соответствующего субъекта РФ)
сроком на ________ год(а).
Дата: _____________________
Руководитель __________________________  _________  __________________
            (наименование организации)  (подпись)       (Ф.И.О.)
печать организации