...

Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из родителей, опекуна или попечителя) (образец)

Размер файла документа: 11.8 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение N 1 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114

ОБРАЗЕЦ

                                       В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                            От __________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
                            проживающего(щей) по адресу: ________
                                телефоны: служебный _____________
                                          домашний ______________
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ______________________________________________
                    (указывается родственное отношение погибшего
__________________________________________________________________
            (умершего), его фамилия, имя, отчество)
   Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
                                                      получал(а),
__________________________________________________________________
                         не получал(а)
   Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
                     (указываются номер лицевого счета,
__________________________________________________________________
                      реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
  филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________
                                                       (фамилия и
                                                        инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие __________________________
                                         (указывается супруг(а),
__________________________________________________________________
           дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)
__________________________________________________________________
          либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
__________________________________________________________________
   К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
 (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2
__________________________________________________________________
                          Инструкции)
Дата                          Подпись заявителя __________________
Подпись заявителя _________________ заверяю.
__________________________________________________________________
 (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа
                уголовно-исполнительной системы)
   М.П.                                  Дата ___________________
 (печать)