Приложение N 2 к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                                  Руководителю
                                     _____________________________________
                                      (наименование страховой организации
                                             и ее почтовый адрес)
                                     от _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего(ей) по адресу: _________
                                     _____________________________________
                                               (почтовый адрес)
                                Заявление
   Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному  государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с гибелью (смертью) _______________________________________________
                                     (указывается родственное
___________________________________________________________________________
 или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,
___________________________________________________________________________
        погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
      (до истечения одного года после увольнения с военной службы)
                       вследствие увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
   травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
                             военной службы)
   Прошу     также     выплатить     страховую     сумму,    причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) ___________________________________________
                                    (указываются степень родства или
___________________________________________________________________________
     иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
           дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>
   Страховую     сумму     по     иным     федеральным    законам,    иным
нормативным    правовым    актам    Российской    Федерации    по   данному
основанию получал(а) ______________________________________________________
                                (если получал(а), то указать,
___________________________________________________________________________
                    когда и кем произведена выплата)
   Выплату прошу произвести через ________________________________________
                                          (наименование учреждения
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
   Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________
                                                      (указываются
___________________________________________________________________________
          родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
       фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)
   Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Подпись заявителя ___________             /___________________________/
                      (подпись)                  (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
   Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
                       (фамилия и инициалы)               (должность,
___________________________________________________________________________
                      подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.

--------------------------------

<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.