Приложение N 4 к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                                  Руководителю
                                     _____________________________________
                                      (наименование страховой организации
                                             и ее почтовый адрес)
                                     от _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего(ей) по адресу: _________
                                     _____________________________________
                                               (почтовый адрес)
                                Заявление
   Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  в
связи с ___________________________________________________________________
            (указывается основание для обращения - страховой случай)
___________________________________________________________________________
   Ранее страховую сумму получал _________________________________________
                                         (если получал, то указать,
___________________________________________________________________________
        по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
___________________________________________________________________________
                  кем и когда была произведена выплата)
   Выплату страховой суммы прошу произвести через ________________________
                                                       (наименование
___________________________________________________________________________
       учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные
                        реквизиты и номер счета)
   Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   Подпись заявителя ___________             /___________________________/
                      (подпись)                  (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
   Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
                       (фамилия и инициалы)               (должность,
___________________________________________________________________________
                      подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.