Приложение 1 к Положению Банка России от 14 декабря 2004 г. N 265-П "Об аккредитации арбитражных управляющих при Банке России в качестве конкурсных управляющих при банкротстве кредитных организаций", (в ред. Указания ЦБ РФ от 06.11.2007 N 1899-У)

                                   Председателю Центрального банка
                                  Российской Федерации
                                  _______________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
            ОБ АККРЕДИТАЦИИ АРБИТРАЖНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО
      ПРИ БАНКЕ РОССИИ В КАЧЕСТВЕ КОНКУРСНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО
              ПРИ БАНКРОТСТВЕ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Заявитель ________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
Место жительства _________________________________________________
                              (место регистрации)
Контактные телефоны ______________________________________________
   Прошу   аккредитовать   меня  при  Банке  России  в   качестве
конкурсного управляющего при банкротстве кредитных организаций.
   С условиями аккредитации при Банке России  ознакомлен,  прошел
обучение    по   Программе   обучения   арбитражных   управляющих,
утвержденной Банком России.  С  обработкой  Банком  России  (адрес
Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016) содержащихся в
анкете и прилагаемых к  ней  документах  моих  персональных данных
согласен  (согласна).   Согласен  (согласна)  на  обнародование  в
"Вестнике  Банка   России"   и   на   размещение   в   официальном
представительстве  Банка  России в сети Интернет Банком России при
публикации  реестра  аккредитованных  лиц  моих  фамилии,  имени и
отчества, сведений о моей аккредитации, продлении сроков действия,
об  аннулировании  аккредитации,  переоформлении  свидетельства об
аккредитации,  утраченных  свидетельствах  и  выданных дубликатах.
Данное   согласие  действует   до   даты  его  отзыва  мною  путем
направления  в  Банк  России  письменного  сообщения  об указанном
отзыве   в   произвольной   форме,   если   иное   не  установлено
законодательством Российской Федерации.
   Перечень прилагаемых документов, необходимых для  рассмотрения
заявления:
   1. Оригиналы документов на ______ л., в том числе:
   _______________________ на ______ л.
   _______________________ на ______ л.
   2. Копии документов на ______ л., в том числе:
   _______________________ на ______ л.
   _______________________ на ______ л.
Подпись заявителя
Дата составления заявления