Приложение 5 к Постановлению Правительства Москвы от 4 декабря 2007 г. N 1040-ПП

                         В _______________________________________
                          (наименование адвокатского образования)
                        _________________________________________
                        от _____________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
                        проживающего по адресу:
                        _________________________________________
                        телефон _________________________________
                        (________________________________________
                             (название и реквизиты документа,
                        ________________________________________)
                                удостоверяющего личность)
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
   В соответствии  с   Законом города Москвы от 4 октября 2006 г.
N 49 "Об  оказании   адвокатами   бесплатной   юридической  помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве" прошу  оказать мне
юридическую помощь в виде <*>:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по следующим вопросам: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения:
1. Справка  о   среднедушевом  доходе  семьи (одиноко проживающего
гражданина.
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
_______________ __________________
   (дата)          (подпись)

--------------------------------

<*> Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину:

- консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме;

- составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера;

- представительство в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам;

- представительство интересов граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и других организациях.